退變性腰椎側凸合并椎管狹窄的手術治療

孟祥玉，吐爾洪江·阿布都熱西提，謝 江，田慧中

退變性腰椎側凸合并椎管狹窄的手術治療

孟祥玉，吐爾洪江·阿布都熱西提，謝 江，田慧中

目的 探討后路矯形減壓后外側植骨融合內固定治療退變性腰椎側凸合并椎管狹窄的臨床療效。方法 回顧性分析本院2011年1月～2013年10月治療的退變性腰椎側凸合并椎管狹窄患者資料31例。所有患者在全麻下行單純后路松解矯形椎弓根螺釘內固定、椎管減壓和后外側植骨，測量手術前后及隨訪期間Cobb角，采用腰腿疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（Oswestrydisabilityindex，ODI）及以MacNab標準評價療效。結果 術后隨訪12～25個月，平均14.1個月。手術時間150～265min，平均183min，出血量300～800mL，平均520mL。術后2周、3個月及末次隨訪時腰痛和腿痛VAS評分、ODI及Cobb角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后冠狀面Cobb角矯正率（72.9±14.2）％。根據MacNab標準評定療效，優23例，良5例，可2例，差1例，優良率90.3％。術后無內固定松動及斷裂，植骨均融合；術中發生硬脊膜撕裂、切口壞死各1例。結論 后路矯形融合可有效緩解腰痛癥狀，恢復腰椎序列，椎管減壓可有效解除神經壓迫，減輕下肢神經癥狀。該手術方式可縮短手術時間，減少創傷及出血量，是一種較好的治療退變性腰椎側凸合并椎管狹窄的手術方法。【關鍵詞】腰椎；椎管狹窄；脊柱后凸；減壓術，外科；脊柱融合術；骨移植；內固定器

JSpinalSurg，2015，13（4）：203-206

腰椎退變性側凸是指在骨骼發育成熟之后，由于腰椎椎間盤及小關節退變而出現的側凸，冠狀面Cobb角＞10°，隨著病變發展，多數患者會出現腰椎椎管狹窄［1-2］。臨床表現為頑固的腰背部疼痛及間歇性跋行、下肢放射痛等癥狀，多需要手術治療。治療目的是對神經徹底減壓，恢復腰椎序列，但具體治療方式尚存爭議［3-4］。本院采用單純后路松解矯形椎弓根螺釘內固定、椎管減壓和后外側植骨治療31例退變性腰椎側凸合并椎管狹窄患者，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者31例，男12例，女19例；年齡55～72歲，平均61.3歲。腰椎退變性側凸涉及4～6個節段（T12～S1），平均4.5個節段；患者均有腰背部疼痛，并伴不同程度腰椎椎管狹窄引起的神經壓迫癥狀。患者術前均經正規非手術治療，癥狀無改善或反復。

1.2 影像學資料

常規檢查腰椎正側位、過伸過屈位、左右bending位X線片，腰椎CT，腰椎MRI，部分患者攝站立位脊柱全長正側位X線片。根據Schwab分型［5］，均屬于SchwabV型，側凸頂點位于L2椎體2例，L2/L3間隙12例，L3椎體4例，L3/L4間隙11例，L4椎體2例，腰椎前凸角0°～40°，椎體半脫位距離＞7mm8例，椎體半脫位距離1～7mm21例，椎體間無半脫位2例，冠狀面Cobb角21°～43°，平均29.4°。腰椎CT及MRI示單節段椎管狹窄10例，雙節段椎管狹窄12例，3個節段椎管狹窄6例，4個節段椎管狹窄3例。

1.3 手術方法

本組患者均于全麻下行后路手術，俯臥位，取腰背部后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌，充分顯露手術節段棘突、椎板、關節突關節和橫突。雙側依次連續置入椎弓根螺釘，透視確認位置良好，對存在神經壓迫的椎管狹窄部位行單側或雙側椎板切除，去除肥厚的黃韌帶，解除神經壓迫，將需要融合節段增生內聚的上下關節突關節骨贅和關節囊去除，關節突關節之間的關節軟骨“V”形切除，充分切除松解增生的癱痕組織。預彎連接棒于凹側適度撐開，凸側適當加壓固定，應用去旋轉恢復脊柱在冠狀面和矢狀面上的平衡。骨刀去除關節突、椎板和橫突基底部表面的皮質骨，植入自體和/或異體松質骨骨粒予以融合，放置引流管后逐層縫合。

1.4 術后處理

術后常規使用抗生素1～3d、活血消腫、營養神經及對癥治療，鼓勵患者早期行床上雙下肢功能鍛煉，根據引流情況2～5d拔除引流管。拔除引流管后鼓勵并指導患者佩戴腰部支具適度下床行康復鍛煉。術后3個月內在腰圍輔助下活動并避免劇烈運動。術后3、6、12個月定期攝X線片復查，直至完全融合。

1.5 觀察指標

按Macnab評分標準［6］評定療效。手術前后分別對患者行疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分［7］、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disabilityindex，ODI）［8］和Cobb角測定。矯正率=（術前Cobb角-術后Cobb角）/術前Cobb角×100％。

1.6 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計學處理，所得數據采用ˉx±s表示，應用重復測量t檢驗對所得數據進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術時間150～265min，平均1832min，出血量300～800mL，平均520mL，無圍手術期死亡病例。術后平均住院時間10.6d。術后隨訪12～25個月，平均14.1個月。本組術中發生硬脊膜撕裂1例，由于破口較小未行修補，給予脂肪墊填塞及緊密縫合深筋膜后愈合；術后切口發生局限性壞死和脂肪液化1例，局部換藥二次清創縫合后延期愈合。術后無斷釘及斷棒現象發生，植骨均融合，無假關節形成。末次隨訪時根據Macnab標準評定療效，優23例，良5例，可2例，差1例，優良率90.3％；術后冠狀面Cobb角矯正率（72.9±14.2）％。術后2周、3個月及末次隨訪時腰腿痛VAS評分、ODI及Cobb角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）；各指標術后2周及3個月與末次隨訪相比，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。典型病例影像學資料見圖1。

表1 術前、術后VAS評分、ODI及Cobb角Tab.1 VASscore，ODIandCobb'sangleatpreoperativeandpostoperative

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologicdataoftypicalcase

3 討論

腰椎退變性側凸的發生機制尚不明確，與患者退變的椎間盤、小關節病、黃韌帶肥厚和骨質疏松等因素相關［5-6］。影像學檢查可見多節段椎間盤退變，在矢狀面和冠狀面都喪失平衡，同時還伴黃韌帶、小關節囊以及椎間小關節增生、肥厚或鈣化，這些因素均可導致椎管形態改變以及椎管容積減小。患者腰痛癥狀嚴重且持續時間長，間歇性跋行、坐骨神經痛等神經壓迫癥狀明顯，藥物及理療等不能有效緩解疼痛癥狀，最終需要手術治療［9］。

對于腰椎退變性側凸合并椎管狹窄患者的治療應根據患者的癥狀和影像學檢查結果及全身情況綜合考慮制定合理的治療方案［10］，手術治療原則以緩解疼痛為主，充分解除神經根的壓迫，改善脊柱冠狀面及矢狀面上的平衡，矯正旋轉及側凸畸形以恢復脊柱的穩定性。目前采用的手術方式有［11-12］：①單純椎管減壓術，適用于單節段椎管狹窄，臨床癥狀只有下肢放射痛、沒有腰背痛，頂椎側方移位＜2mm，僅有輕微旋轉，術后不會破壞脊柱穩定性的病例。②單純后路減壓內固定融合術，適應證為脊柱側凸＞30°，伴有旋轉及側方移位＞3mm，并發節段性不穩定，腰痛癥狀明顯；多個神經根受累、椎管狹窄嚴重需行多節段切除關節突和椎板廣泛切除減壓；在過伸過屈側位和bending位X線片上可見畸形有一定程度矯正。③后路減壓前后路融合內固定術，適應證為冠狀面和矢狀面均有嚴重畸形且同時伴有明顯的脊柱前凸減少或者明顯后凸、嚴重椎管狹窄、旋轉半脫位＞5mm。

本組病例均行單純后路松解矯形椎弓根螺釘內固定、椎管減壓和后外側植骨融合，考慮如下：①患者均有明顯腰痛，腰痛癥狀嚴重且持續時間長，腰痛評分大于腿痛。②患者引起下肢癥狀的主要原因是椎管狹窄，腰椎椎間盤以退變為主，突出不明顯，單純的椎管擴大能有效解除神經壓迫，緩解癥狀，而無需行椎間盤切除及椎間融合。③患者側凸的角度＜45°，有一定的柔韌性，通過單純后路關節突關節部分切除和癱痕松解可以有效的完成矯形。④患者均為老年人，合并有各種內科疾病，該手術方式可以有效縮短手術時間，減少創傷及出血量。尹承慧等［13］采用相同方法治療45例退變性腰椎側凸患者，手術時間、出血量和優良率與本組無明顯差異；蘭家平等［14］采用椎間融合平均手術時間243min；術中平均出血量850mL，手術時間和出血量明顯增加。⑤腰椎椎板、關節突關節和橫突基底部可以提供充足的植骨床，達到植骨的有效融合。雖然椎間融合可以提供更多椎間高度的恢復和提高植骨融合率，增加矯正效果，但存在延長手術時間及增加出血量等缺點，對于老年患者而言會明顯增加并發癥發生率甚至是死亡率［13-14］。Kim等［15］研究發現單純行后路減壓、內固定融合組的患者其影像學參數、術后并發癥等與結合前路松解、融合組的患者并無明顯差異。前后路聯合手術創傷大，手術復雜，退變性脊柱側凸患者一般對手術的耐受力較差，所以臨床上能用后路手術治療的盡量不考慮聯合前路行固定和融合。筆者建議對于腰椎退變性側凸合并椎管狹窄的患者應制定個性化的治療方案，以達到最佳療效。

目前認為退變性腰椎側凸融合范圍的確定在理論上與特發性脊柱側凸有相同之處，通常融合區要求始于中立椎并終于穩定椎，盡量避免融合的鄰近節段在冠狀面和/或矢狀面上存在僵硬性傾斜或旋轉半脫位。對于近端融合椎的確定目前仍存在爭議，由于解剖結構在T10以上及與在T11～L2移行區的不同，若上端椎位于T12與L1之間或L1與L2之間，則將固定的上端椎上移至T10或T11，盡量避免固定于L1，以防止胸腰交界區出現新的退變［16］。Kim等［17］對近端融合止于T9/T10、T11/T12、L1/L2椎間隙的3組病例進行觀察后發現術后在臨床表現、影像學檢查及翻修率方面并無明顯不同，并建議近端融合應選擇中立、穩定的椎體。若融合至T10以上又會使手術時間延長、出血量增多、增加患者經濟負擔，過多節段的內固定又可導致動靜交界區應力集中，產生新的脊柱不穩，且有胸腰段假關節發生率高等缺點。本組病例近端融合，均未融合至T10，隨訪結果未見繼發性后凸畸形及鄰近節段退變等并發癥。遠端融合椎的確定目前也存在爭議，焦點在于是否需要保留L5/S1節段的活動度。陳其昕等［18］研究了不同遠端固定椎對退變性腰椎側凸長節段后路融合療效的影響，遠端固定椎選擇L5或S1能獲得相似的矯正效果；選擇L5能有效保留L5/S1的活動度；而選擇S1則有較高的并發癥發生率。本組病例融合至L5節段26例，融合至S1節段5例，均獲得較好的融合率。

本組2例出現并發癥，經對癥處理后痊愈。1例硬脊膜撕裂，考慮與椎管嚴重狹窄有關，對于椎管嚴重狹窄的患者行椎管擴大時應小心仔細，可用骨刀與椎板咬骨鉗結合進行開窗，避免損傷硬脊膜。1例出現切口壞死，換藥及二次清創后愈合，考慮與患者有多年的糖尿病史、血糖控制差有關，術中應盡量避免電刀對皮膚的刺激。1例患者術后效果差，考慮與患者有嚴重骨質疏松有關，術中不能較好的矯形，內固定的牢固性差，骨愈合能力低。故對有嚴重骨質疏松的患者手術應慎重考慮，本組并發癥發生率較低，考慮與術中采用骨刀開窗有效避免了椎板咬骨鉗對硬脊膜的損傷有關。

本研究表明后路矯形減壓后外側植骨融合內固定治療退變性腰椎側凸合并椎管狹窄可以取得滿意療效，可縮短手術時間，減少手術創傷，減少并發癥，是一個較好的選擇。

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Surgicalmanagementofdegenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis

MENGXiang-yu，Turghunjan·

Abdurxit，XIEJiang，TIANHui-zhong.DepartmentofMinimallyInvasiveSpinalSurgery，SixthAffiliatedHospitalofXinjiang MedicalUniversity，830002Urumqi，XinjiangUygurAutonomousRegion，China

Objective Toexplorethecurativeeffectofdecompressionwithposterolateralfusionandposteriorcorrectionfor degenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis.Methods FromJanuary2011toOctober2013，31caseswith degenerativelumbarscoliosisstenosisweretreated.Alloperationswerefinishedsuccessfullybyposteriorapproachunder generalanesthesia.Posteriorrelease，pediclescrewfixation，spinalcanaldecompressionandposterolateralbonegraftingwere performed.Thevisualanaloguescale（VAS）scoreoflowbackpain，Oswestrydisabililyinder（ODI）andCobb'sanglewere recordedatpreoperative，postoperativeandfinalfollow-up.MacNabcriteriawasusedtoevaluatedthecurativeeffect.Complicationswerealsorecorded.Results Allpatientswerefollowedup12-25monthswithanaverageof14.1months.Mean operatingtimewas183min（range150-265min），andmeanbloodlosswas520mL（range300-800mL）.Comparedwith preoperative，VASscoreoflowbackpain，ODIandCobb'sanglewereimprovedobservablyin2weeks，3monthsafterthe operationandfinalfollow-up（P＜0.05）.ThecorrectionrateofCobb'sangleincoronalplanewere（72.9±14.2）％.AccordingtotheMacNabcriteriaforevaluatingcurativeeffect，theresultswereexcellentin23cases，goodin5cases，fairin2 case，andpoorin1case，withanexcellentandgoodrateof90.3％.Nointernalfixationloosenorbrokenwasfound.Allbone graftinggotfusion.Duraltearhappenedin1case，andskinnecrosishappenedin1case.Conclusion Posteriorcorrectionand fusionisaneffectivewaytorebuildlumbarcurvatureandreducelowbackpain.Spinalcanaldecompressioncaneffectively relievenervecompressionandalleviateneurologicalsymptomsoflowerlimbs.Ithastheadvantageofshortoperationtimeand lesstrauma.Itisaneffectivemethodforthetreatmentofdegenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis.

Lumbarvertebrae；Spinalstenosis；Kyphosis；Decompression，surgical；Spinalfusion；Bonetransplantation；Internalfixators

R683.2

A

1672-2957（2015）04-0203-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.003

2014-12-06）

（本文編輯 于 倩）

孟祥玉（1976—），碩士，副主任醫師

830002 新疆維吾爾自治區，新疆醫科大學第六附屬醫院微創脊柱外科