經皮椎間孔鏡椎間盤切除術與椎板開窗髓核摘除術對脊柱運動單位影響的對比研究

張紅鶴，趙柳絮，鄧 麗，于海琦，紀慧茹

經皮椎間孔鏡椎間盤切除術與椎板開窗髓核摘除術對脊柱運動單位影響的對比研究

張紅鶴，趙柳絮，鄧 麗，于海琦，紀慧茹

目的 評價經皮椎間孔鏡椎間盤切除術（percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED）與椎板開窗髓核摘除術（fenestrationlaminectomy，FL）對腰椎手術節段的影響。方法 2008年3月～2012年3月本院收治單節段腰椎椎間盤突出癥行PTED或FL患者82例，并獲得完整隨訪，測量手術前后椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎活動度變化情況及關節突關節間隙差、小關節角度差的變化情況，評估2種術式對脊柱運動單位的影響。結果 PTED組和FL組的平均隨訪時間分別為25.9個月和24.5個月。2組的手術節段椎間隙高度及椎間孔高度均降低，PTED組的丟失量均小于FL組，差異有統計學意義（P＜0.01）；2組的手術節段活動度均增加，FL組活動度增加大于PTED組，差異有統計學意義（P＜0.01）；PTED組關節突關節間隙差和小關節角度差較術前增加，差異有統計學意義（P＜0.05），FL組則較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），2組相比差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 治療單節段腰椎椎間盤突出癥，PTED對椎間隙高度、椎間孔高度、手術節段運動功能的影響程度較FL??；FL對關節突關節間隙和小關節角度的影響程度較PTED小。

腰椎；椎間盤移位；內窺鏡檢查；椎間盤切除術，經皮

JSpinalSurg，2015，13（4）：223-227

腰椎椎間盤突出癥是脊柱外科常見病和多發病，是引起腰腿疼痛最常見的原因之一，許多患者需要手術治療。椎板開窗髓核摘除術（fenestration laminectomy，FL）是治療腰椎椎間盤突出癥的經典術式，該方法在直視下去除病變髓核組織，能對受壓的神經結構直接減壓，效果較為肯定［1］。隨著微創脊柱外科技術不斷革新，經皮椎間孔鏡椎間盤切除術（percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED）應運而生，實現了真正意義上的微創，且能對病變部位進行定位治療［2］。

手術節段椎間隙變窄是腰椎椎間盤突出癥術后常見并發癥，并可能繼發一系列改變，如纖維環、后方韌帶、關節囊松弛等［3］。而這些因手術產生的變化可能對腰椎的運動功能、載荷傳導等產生影響，亦可能會導致雙側小關節不對稱，引起異常增生，最終影響手術的中遠期效果。本院收治單節段腰椎椎間盤突出癥患者82例，比較分析PTED與FL 2種不同術式對脊柱運動單位的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2012年3月，本院對91例符合標準的單節段腰椎椎間盤突出癥患者行手術治療，全部患者符合以下納入標準：①腰痛伴/不伴一側下肢放射痛，經非手術治療3個月無效或治療后仍反復發作，疼痛程度較重；②影像學檢查明確診斷為單節段腰椎椎間盤突出，伴/不伴同側側隱窩狹窄或椎管狹窄；③未合并腰椎不穩、滑脫等；④無神經、內分泌、代謝性疾病及心、肺、肝、腎等疾病，近期無急、慢性炎癥活動；⑤無其他手術禁忌證。共82例獲得了2年隨訪。PTED組48例，其中男27例，女21例，平均36.2歲（16～67歲），平均病程26.3個月（9～51個月），L4/L531例，L5/S117例；FL組34例，其中男21例，女13例，平均40.2歲（23～63歲），平均病程28.3個月（11～54個月），L4/L522例，L5/S112例。

1.2 手術方法

PTED組所有患者采用靜脈泵鹽酸右美托咪啶并1％利多卡因局部浸潤麻醉，均采用經椎間孔鏡下脊柱內固定系統（transforaminalendoscopicspine system，TESSYS）［4］，所用器械為德國Jomax公司生產的椎間孔鏡操作系統；FL組所有患者采用全麻方法，后正中入路，最大程度地保留脊柱的骨性和軟組織結構。

1.3 術后處理

PTED組手術次日腰圍保護下可進行簡單活動；FL組術后傷口放置引流片，24h內拔除，術后3d行X線檢查后可佩戴護具下床活動。所有患者術后1周出院，術后2年進行復查隨訪。

1.4 檢測項目

椎間隙高度（intervertebralspaceheight，ISH）以側位X線片手術節段間隙前、后緣高度的平均值表示［5］；椎間孔高度（foraminalheight，FH）以側位X線片椎間孔上下緣最凹處2點之間的距離表示［5］；手術節段活動度（rangeofmotion，ROM）以動力位X線片前屈和后伸時上位椎體下終板與下位椎體上終板延長線的交角之差表示［6］；關節突關節間隙差（differenceofinterfacetdistance，DID）以CT上手術節段椎間盤中線層面的上下關節突關節面中點之間的距離差表示［7］；小關節角度差（differenceoffacet jointangle，DFJA）以椎間盤正中矢狀面與棘突基底部連線，小關節上關節面前內側緣與后側緣連線，2條直線與中線夾角的差值表示［8］。

1.5 統計學分析

使用SPSS17.0軟件對2組患者術前、術后2年手術節段ISH、FH、ROM、DID以及DFJA等定量資料的組間比較采用成組設計t檢驗；定性資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗（Fisher確切概率法），檢驗水準為α=0.05。

2 結果

PTED組和FL組術前、術后2年的影像學測量結果見表1。

2組術后2年ISH和FH與術前相比均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；PTED組的丟失量均小于FL組，差異有統計學意義（P＜0.01）。2組術后2年手術節段ROM與術前相比均增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；FL組ROM增加大于PTED組，差異有統計學意義（P＜0.01）。PTED組術后2年DID和DFJA較術前增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；FL組則較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。典型病例影像學資料見圖1，2。

表1 2組患者術后影像學檢查結果Tab.1 Postoperativeradiographicdataof2groups

圖1 PTED組典型病例影像學資料（L5/S1）Fig.1 RadiologicdataoftypicalcaseinPTEDgroup（L5/S1）

圖2 FL組典型病例影像學資料（L4/L5）Fig.2 RadiologicdataoftypicalcaseiinFLgroup（L4/L5）

3 討論

手術治療腰椎椎間盤突出癥至今已有70余年歷史。手術切除可能導致椎間盤容積及所維持的高度喪失，同時也可能使得相鄰上下椎體所形成的一體結構遭到破壞，產生多種中遠期并發癥。大量病例的長期隨訪研究證明了FL是治療椎間盤突出的經典術式［9］，但其創傷相對較大，術中可能需要去除部分椎板和關節突關節，因此可能導致術后遠期穩定性喪失、繼發椎間孔狹窄等并發癥。另一方面，術后因缺乏內固定物導致的下床活動時間延遲也是缺點之一［10］。基于上述原因，微創脊柱外科技術逐漸興起，PTED是目前微創治療腰椎椎間盤突出手術方法中的重要分支，采用脊柱后外側肌間隙入路，通過特殊器械建立手術通道直達病變部位，然后將突出的椎間盤組織去除，對未突出的髓核組織通常不做大部清理，因而局部組織損傷微小，可以保持腰椎自身解剖結構和生物力學的穩定性［11］。

以往對腰椎椎間盤突出術后的研究主要集中于椎間盤本身的變化上，對因椎間盤切除繼發的后方小關節退變、手術節段運動變化情況等方面的報道較少，且采用不同術式行椎間盤切除對脊柱運動單位影響的相關報道結果也尚存爭議。有研究表明，單節段椎間盤切除對腰椎的穩定性影響較小，僅在腰部屈曲活動達到一定程度時出現手術節段ROM增加的現象［12］。但是也有相關報道認為髓核摘除后對脊柱功能并無不良影響［13］。因此，本研究設計了上述實驗，將PTED與FL對手術節段的影響進行了對比評估分析。

腰椎椎間盤切除后相應節段活動的限制因素減弱，髓核摘除量越大則韌帶組織越松弛。椎間盤內的髓核組織為膠凍狀半液態物質，自身具有一定流動性，髓核摘除術后椎間盤容量會隨時間變化進一步退變吸收［14］。FL在直視下咬除突出椎間盤組織，為了避免術后復發，術中盡量將病變節段內的髓核組織進行清理；而PTED通過特殊器械建立手術通道達到病變部位，然后將突出的椎間盤組織去除，對未突出的髓核組織通常不做徹底清理。上述原因可能導致了FL組ISH和FH丟失量及手術節段ROM增加量大于PTED組。椎間盤是維持腰椎穩定的重要因素，髓核摘除使得椎間盤與上下椎體所形成的一體結構受損，病變間隙高度下降，前后縱韌帶松弛，小關節突內聚、增加，進而影響腰椎穩定性。一般認為DID應≥2mm［15］。FL組DID和DFJA較術前減小，而且部分患者DID＜2mm，這可能與FL組髓核清除更加徹底，上位椎體小關節整體下移幅度更大，使得兩側小關節對合相對于術前貼合更緊密有關。

FL和PTED對脊柱運動單位的影響不同，因此應嚴格把握2種術式的適應證。術前應精確定位突出髓核的位置和性質，以及椎間孔骨質增生的情況，進行全面的影像學檢查，CT和MRI是精確定位髓核大小、位置和性質的重要手段。對于合并腰椎不穩的患者，更應仔細分析各影像學指標，確定最佳手術方案。

綜上所述，本研究認為對于單節段腰椎椎間盤突出，FL和PTED都是有效、可靠的治療方法，PTED技術在ISH、FH和手術節段ROM的保留方面較FL技術更好；DID和DFJA方面，FL技術較PTED技術的表現更為優秀。因此本研究為腰椎椎間盤突出癥患者治療方式的選擇和預防中遠期并發癥提供一定依據，對降低手術并發癥、減少再手術和預防脊柱退變等具有臨床意義。但是，本研究還存在以下不足：①本研究并非前瞻性對照研究，單節段椎間盤突出的病例數相對較少，將來需進行大樣本前瞻性研究；②隨訪時間較短，尚無遠期隨訪結果，不足以觀察小關節炎等方面的變化；③對于多節段椎間盤突出本研究未給出相關結論。以上不足還需要將來進一步研究。

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Contrastivestudybetweenpercutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyandfenestrationlaminectomyin

affectionoffunctionalspinalunit

ZHANGHong-he，ZHAOLiu-xu，DENGLi，YUHai-qi，JIHui-ru.Departmentof

OrthopaedicsCenter，GeneralHospitalofArmedPoliceForces，Beijing100039，China

Objective Todiscriminatedifferenteffectoffunctionalspinalunitbetweenpercutaneoustransforaminal endoscopicdiscectomy（PTED）andfenestrationlaminectomy（FL）onoperationsegment.Methods FromMarch2008to March2012，82caseswithsinglesegmentallumbardischerniationunderwentPTEDorFL，andobtainedcompletefollow-up.Intervertebralspaceheight（ISH），foraminalheight（FH），rangeofmotion（ROM），differenceofinterfacetdistance（DID），anddifferenceoffacetjointangle（DFJA）wereanalysedtoinvestigatethevariationoffunctionalspinalunit.Results The meantimeoffollow-upforPTEDteamandFLteamwere25.9monthsand24.5months.ISHandFHofpost-operationinboth groupswerelowerthanthatofpre-operation.VariationofISHandFHinFLteamweremoreseriousthanPTEDteam（P＜0.05）.ROMofpost-operationinbothgroupswereincreasedthanthatofpre-operation.VariationofROMinFLgroupwas moreseriousthanthatinPTEDgroup（P＜0.01）.DIDandDFJAofpost-operationinFLteamweredecreasedthanthatof pre-operation（P＜0.05）.ButDIDandDFJAofpost-operationinPTEDgroupwereincreasedthanpre-operation（P＜0.05）.Thestatisticaldifferencebetween2groupswassignificant（P＜0.01）.Conclusion Inlumbardischerniationtheraphy，variationofISH，FHandROMinPTEDgroupwerepreponderantthanthatinFLgroup，anddifferenceofDIDandDFJAin FLteamwerepreponderantthanthatinPTEDgroup.

Lumbarvertebrae；Intervertebraldiscdisplacement；Endoscopy；Diskectomy，percutaneous

R681.533.1

A

1672-2957（2015）04-0223-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.008

2014-08-05）

（本文編輯 于 倩）

張紅鶴（1984—），女，學士，護師

100039 北京，中國人民武裝警察部隊總醫院骨科中心

紀慧茹 lionkingchen@foxmail.com