乳腺磁共振成像與乳管鏡對病理性乳頭溢液的診斷

摘要：目的 探討磁共振（MRI）和乳管鏡在病理性乳頭溢液的診斷價值。方法 對72例臨床表現為乳頭溢液患者行MRI和乳管鏡檢查，并將結果與病理診斷進行對比。結果 MRI 診斷和乳管鏡診斷的靈敏度，特異度，假陰性率，假陽性率，分別是60%，95.2%，40%，4.8%以及70%，98.3%，30%，1.7%。乳管鏡診斷的病理診斷符合率86.11%（62/72），經MRI診斷的病理符合率59.7%（43/72），兩者無統計學差異（χ2=2.000，P=0.157）。結論 MRI和乳管鏡對病理性乳頭溢液的診斷都有較高價值，但都各有弊端，將兩種方法結合，有望提高病理性乳頭溢液的診斷水平。

關鍵詞：乳腺磁共振成像；乳管鏡；病理性乳頭溢液

乳頭溢液是乳腺疾病的三大癥狀之一，占乳腺疾病的7%-10%，而病理性乳頭溢液發生率為3%～8%[1]。臨床上常用乳腺B超，乳腺鉬靶，選擇性乳管造影等傳統方法進行診斷，但上述檢查方法容易造成臨床表現為乳頭溢液的乳腺微小疾病誤診，漏診。MRI具有極好的軟組織分辨力和無輻射等特點，非常適合乳腺的影像學檢查且具有獨到的優勢，在診斷乳腺微小病變方面能夠彌補乳腺鉬靶和超聲檢查的局限性[2]。乳管鏡可直接進入乳管內，為乳頭溢液患者提供了直視下發現及觀察乳管內病變的檢查方法[3]。而對乳頭溢液性病變的MRI與乳管鏡比較研究少，本次研究旨在比較乳腺MRI與乳管鏡診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～2015年1月四川醫科大學附屬醫院乳腺外科接收并完成手術治療的乳頭溢液患者116例，其中病例資料完整的72例，均為女性，年齡17～62歲，平均年齡38.3歲。病程7 d～12年，平均病程35月。其中單孔溢液66例，多孔溢液6例。可捫及腫塊3例；血性溢液42例，淡黃清亮漿液性溢液19例，無色水樣溢液4例，乳汁樣溢液3例，渾濁黃色溢液4例，72例患者均行MRI和乳管鏡檢查，并接受手術治療，完善術后病理確診。

1.2方法 MRI：采用飛利浦3.0T超導MRI，乳腺MRI 檢查的矩陣為256×192，橫斷位為35 cm×35 cm、矢狀位為20 cm×20 cm，層厚/間距為5/1（mm）。動態增強時外周靜脈注入順磁性對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.2 mmol/kg。注射對比劑后行多回合連續動態掃描，每回合掃描時間為20～25 s，一般進行6 個回合掃描，同時結合使用脂肪抑制序列。所有患者影像結果由高級別影像科醫生審核并進行影像診斷。乳管鏡：采用北京博萊德公司生產乳管鏡?；颊哐雠P位，常規消毒鋪巾，尋找溢液管道，5 mm平頭針插入溢液乳管，用1%利多卡因局部麻醉，用5-10號探針擴張溢液乳管，放入乳管鏡，保持進鏡方向與乳管走形方向一致，緩慢注入生理鹽水，在屏幕上觀察并記錄病變部位，亞甲藍標記溢液乳管開口。乳頭表面涂抗生素軟膏，無菌紗布覆蓋，禁浴24 h。

1.3統計學方法 數據統計學采用SPSS 17.0統計軟件進行。計數治療采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

乳管鏡下乳頭狀瘤58例，其中病理證實為乳管內乳頭狀瘤52例，另外3例病理結果分別是導管內癌3例，乳腺囊性增生病2例，導管擴張1例。乳管鏡下診斷導管內癌9例，而病理證實為導管內癌有6例，其余乳腺囊性增生病2例，乳頭狀瘤1例。乳管鏡下診斷為乳管炎3例，而病理證實乳管炎有2例，另外1例為導管內癌。乳管鏡下診斷為導管擴張2例，其中病理證實導管擴展2例。MRI診斷為導管內乳頭狀瘤35例，其中病理證實導管內乳頭狀瘤有32例，另2例為乳腺囊性增生病，1例導管內癌。MRI診斷為導管內癌8例，其中病理證實導管內癌有7例，1例導管內乳頭狀瘤。MRI診斷乳腺囊性增生20例，其中病理證實乳腺囊性增生有2例，其余1例為導管內癌，17例為導管內乳頭狀瘤。MRI診斷為導管擴張2例，其中病理證實導管擴張有2例。 MRI報告未見異常有7例，其中病理診斷為導管內乳頭狀瘤3例，導管擴張1例，乳腺炎2例，導管內癌1例。

乳管鏡診斷，MRI診斷與病理診斷結果，見表1。乳管鏡診斷靈敏度60%，特異度95.2%，假陰性率40%，假陽性率4.8%，正確指數0.572，陽性似然比12.5，陰性似然比0.42，一致率90.3%，見表2。MRI診斷靈敏度70%，特異度98.3%，假陰性率30%，假陽性率1.7%正確指數0.63，陽性似然比41.2，陰性似然比0.3，一致率94.4%，見表3。

經乳管鏡診斷的病理診斷符合率86.11%（62/72），經MRI診斷的病理符合率59.7%（43/72），兩者無統計學差異（χ2=2.000，P=0.157）。

3 討論

病理性乳頭溢液有多種原因，乳腺良惡性疾病均可表現為乳頭溢液，如：乳腺導管擴張癥，乳腺導管內乳頭狀瘤，乳腺癌，乳腺囊性增生，乳腺感染等[4]；乳腺外的因素包括甲狀腺疾病，下丘腦-垂體疾病，口服避孕藥，氯丙嗪等。因此，對于乳頭溢液患者選擇適當的檢查方法是做出正確臨床診斷的重要因素。

與乳管鏡相比，MRI檢查高度的軟組織分辨率，可以更好的顯示腫瘤本身和瘤周環境，增強掃描可以從血液動力學方面對腫瘤進行更好的評價，本研究中MRI診斷靈敏度70%，特異度98.3%高于乳管鏡診斷的靈敏度60%，特異度95.2%，與張芹，胡兵等[5]人報道的結果大致相同。但MRI存在不足，本研究中有7名患者MRI表現為陰性，病理診斷為陽性，分析可能的原因：①MRI不易顯示病灶內的小鈣化，良惡性病變的動態增強圖像有較多重疊，當乳腺導管內較小的病變伴有乳腺增生結節形成時，病灶可淹沒在增生結節中，對于直徑<1 cm，尤其是<5 mm的病變不易檢出。②MRI圖像易受呼吸、心臟搏動偽影的影響，同時要求患者俯臥位40 min，患者依從性較差。

與MRI相比，乳管鏡對乳頭溢液病因的診斷具有操作方便、創傷小，直觀的特點，可以有效的提高乳管內微小隆起性病變的診斷率，尤其是T0期乳腺癌的發現率，可提高保乳手術率。本研究中，乳管鏡診斷的病理診斷符合率86.11%（62/72）。但部分導管內良，惡性病變乳管鏡直視下很難區分，這在一定程度上使其應用受到局限。本研究中，有10名患者乳管鏡診斷與病理診斷不符合，分析乳管鏡與病理結果不同的原因：如乳管分支多，走形復雜，乳管狹窄時（生理性狹窄，乳管內占位，乳腺炎時管壁粗糙增厚）乳管鏡無法通過狹窄的乳管，造成遠端的病變漏診。本研究中一名患者在乳管境下發現有占位，診斷為乳管內乳頭狀瘤，但病理診斷僅為乳管擴張可能的原因是導管內病變微小，病理肉眼觀察時較難發現。導管內乳頭狀瘤質脆、易脫落，可能因擠壓沖洗而丟落，病理肉眼觀察時較難發現，取片后病理診斷為導管擴張。但也不能排除腫瘤體積小，病理檢查過程中未被發現。

綜上所述，MRI，乳管鏡對病理性乳頭溢液都具有很高的診斷價值，各具有優勢，將兩者結合能夠在一定程度上互相彌補不足，降低漏診率，誤診率，為病理性乳頭溢液提供更準確的診斷方法。

參考文獻：

[1]R. J.Santen，et al breast disorders[J].The New England Journal of Medicine， 2005，353（3）： 275-285.

[2]L. Chen，et al.Bloody nipple discharge is a predictor of breast cancer risk： a meta-analysis[J].Breast Cancer Research and Treatment，2012，132（1）：9-14.

[3]N， Haponiuk I， Jaskiewicz J.The significance of ductoscopy of mammary ducts in the diagnostics of breast neoplasms[J].Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne，2015，10（1）：79-86.

[4]M. H. Fuchsj？ger， M. O. Philipp， C. Loewe， T. H. Helbich.Management of nipple discharge[J].Wiener Klinische Wochenschrift， 2003，115（supplement 2）：33-39.

[5]張芹，胡濱，胡兵.超聲造影與MRI診斷乳頭溢液性病變的對比研究[J].臨床超聲醫學雜志，2014，03：171-174.編輯/肖慧