慢性阻塞性肺病以PIC窗進行有創—無創序貫撤機的研究

摘要：目的 探討慢性阻塞性肺病以PIC窗進行有創-無創序貫撤機的價值。方法 收集2013年1月～2015年1月我院診斷為慢性阻塞性肺病的患者作為本次研究對象，按住院單雙號順序分為兩組：30例研究組和30例對照組。研究組接受以PIC窗進行有創-無創序貫撤機治療，對照組接受有創通氣治療。對比①研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2；②研究組和對照組的PIC 窗出現時間、機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關肺炎發生率。結果 ①研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2結果比較無差異（P>0.05）；②研究組和對照組PIC 窗出現時間結果比較無差異（P>0.05）；研究組和對照組的機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關肺炎的發生率，結果比較有差異（P<0.05）。結論 本次研究認為以PIC窗進行有創--無創序貫撤機能夠明顯縮短AECOPD患者住院時間及機械通氣時間，對降低呼吸機相關肺炎發生率有積極的意義。

關鍵詞：慢性阻塞性肺病；PIC窗；有創-無創序貫撤機

PIC窗是最近學術界提出的一個新觀點，有學者認為慢性阻塞性肺病患者以PIC窗作為切換點實施序貫通氣，能夠減少有創人工氣道的不良反應，改善呼吸衰竭患者的預后[1]。因此我們擬收集2013年1月～2015年1月我院診斷為慢性阻塞性肺病的患者，探討以PIC窗進行有創-無創序貫撤機的療效。

1資料與方法

1.1病例選擇 收集2013年1月～2015年1月我院診斷為慢性阻塞性肺病的患者作為本次研究對象，按住院單雙號順序分為兩組：30例研究組和30例對照組。研究組接受以PIC窗進行有創-無創序貫撤機治療，對照組接受有創通氣治療。研究組平均年齡（71.6±12.8）歲，男性18例，女性12例；對照組平均年齡（70.4±11.9）歲，男性15例，女性15例；兩組人員性別，年齡差異無統計學意義。

1.2入選標準 ①年齡>60周歲，有Ⅱ型呼吸衰竭；②參考《實用內科學》所制定AECOPD的診斷標準[2]；③自愿參加試驗。

1.3排除標準 ①納入研究時腦、肝、腎等重要臟器功能不全者，電解質紊亂者；②嚴重營養不良；③患有惡性腫瘤者；④無法佩戴鼻（面）罩者。

1.4基礎治療 抗感染、祛痰、解痙、糾正電解質紊亂、改善營養、氣道分泌物引流等。

1.5呼吸機治療方法 兩組患者入院后均給予有創機械通氣，先由輔助/控制模式逐漸過渡到PSV，根據患者血氣、病情調整PSV。

1.5.1研究組 在出現PIC窗后給予經鼻（面）罩雙水平氣道正壓通氣，BIPAP使用中患者呼吸頻率、PaO2、PaCO2等參數基本維持拔管前水平，隨病情好轉，逐漸降低吸氣壓力，患者有自主呼吸后撤機。PIC標準：①X線、CT下感染區域較前好轉，無融合斑片影；②痰量減少，痰色白，黏度Ⅱ度以下；③伴有以下指標一項：白細胞正常；體溫<38℃；PSV維持在10～12cmH2O。PIC窗一般在治療后的5～7d出現，在治療后3～4d就注意尋找脫機的機會。

1.5.2對照組 在出現PIC窗后繼續使用有創機械通氣，逐步調整PSV，維持血氧飽和度大于90%、 PaCO2在45～60mmHg。PSV<8cmH2O逐步脫機。

1.5評價指標 對比①研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2；②研究組和對照組的PIC 窗出現時間、機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關肺炎發生率。

1.6統計學分析 將資料錄入 Econometrics Views6.0統計軟件，計量資料采用（x±s）描述，使用Student's t檢驗。兩樣本率的比較用χ2檢驗法，當P<0.05，判斷有統計學意義。

2結果

2.1研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2對比 研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2結果比較無差異（P>0.05），見表1。

2.2研究組和對照組的PIC 窗出現時間、機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關肺炎發生率比較 研究組和對照組PIC 窗出現時間結果比較無差異（P>0.05）；研究組和對照組的機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關肺炎的發生率，結果比較有差異（P<0.05），見表2。

3討論

肺部感染是引起慢性阻塞性肺病患者病情急性發作的主要誘因，慢性阻塞性肺病患者氣道分泌物多，氣道不暢，受到二氧化碳麻醉而呼吸抑制嚴重，因此患者入院后首選氣管內插管，以保證通暢氣道、糾正高碳酸血癥及低氧血癥。但是在臨床治療中若患者在感染控制、神志清楚后繼續使用機械通氣，會大大增加呼吸機相關肺炎的發生。因此掌握脫機時機非常重要。

國內學者王辰[1]提出提出肺部感染控制為有創-無創機械通氣的切換點。我們在研究中發現使用PIC窗作為脫機點，可以明顯縮短患者機械通氣時間、住院時間及減少呼吸機相關肺炎的發生。我們認為研究組中患者上機5～7d，之前疲勞的呼吸肌得到了充分的休息，各項生理指標也調節到最佳狀態。超過這個時間窗患者易發生呼吸機相關性肺炎，呼吸機依賴，插管后不能經口進食導致營養不良，患者不耐管導致的焦慮等并發癥，導致患者脫機困難。筆者甚至認為在5～7d的時間窗，患者無咳黃痰，無發熱就可選擇在5～7d的時間拔管。呼吸機相關肺炎發生率明顯降低，可能與無創通氣減少呼吸肌作功，增強呼吸道纖毛運動，促進換咳痰有關。此外還有研究[3]認為無創機械通氣，無需建立人工氣道，保留患者的嗆咳反射，減少咽部細菌的誤吸，避免鼻飼返流，因此患者呼吸機相關肺炎患病率減低，又縮短了機械通氣時間。而對照組因為需要使用機械通氣，因此患者的呼吸道自凈能力下降，因為正常情況下，溫暖潮濕的氣道對空氣氣道有加濕加溫作用，氣道內的纖毛可以排除空氣中的微粒以及細菌，但是此類患者口腔持續開放，削弱局黏膜保護作用，造成口腔微生物繁殖[4]綜上所述，本次研究認為上以PIC窗進行有創-無創序貫撤機能夠明顯縮短AECOPD患者住院時間及機械通氣時間，對降低呼吸機相關肺炎發生率有積極的意義。

參考文獻：

[1]王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結核和呼吸雜志，2011，23（3）：212-216.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病的診治規范（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2013，20（7）：199-203.

[3]姜超美，白淑玲，孫繼紅，等.建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義[J].中華內科雜志，2014，29（5）：434.

[4]慢性阻塞性肺疾病無創機械通氣治療研究協作組.早期應用無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的多中心隨機對照研究[J].中華結核和呼吸雜志，2011，28（4）：680-684.

編輯/馮焱