血清胱抑素C在老年慢性腎臟病患者腎功能評(píng)估中的價(jià)值

摘要：目的 探討血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）對(duì)老年慢性腎臟病患者腎功能評(píng)估的價(jià)值。方法 選取2011年12月～2013年12月在贛州市人民醫(yī)院就診的436例腎臟疾病患者為研究對(duì)象，以60歲為界，將其分為非老年組和老年組。使用99mTc-DTPA清除率作為腎小球?yàn)V過率（GFR）參考值，同時(shí)用氧化酶法測定血清肌酐（SCr），顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測定CysC。分別運(yùn)用Pearson線性相關(guān)分析、受試者工作曲線下面積（ROCAUC）、多元線性回歸分析及對(duì)早期慢性腎臟病（CKD）檢出率等統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)CysC和SCr進(jìn)行比較分析。結(jié)果 CysC與GFR的相關(guān)性及其診斷CKD的ROCAUC和敏感度都明顯高于SCr；CysC在CKD2期和3期中對(duì)CKD患者的檢出率明顯高于SCr，上述優(yōu)勢在老年人群中更明顯；回歸分析結(jié)果顯示SCr受性別的影響（P<0.01），而CysC與GFR均與性別無關(guān)。結(jié)論 CysC能準(zhǔn)確反映GFR，與SCr相比，CysC受干擾因素少，能更敏感、可靠地篩查出CKD患者；該指標(biāo)用于評(píng)估老年人群腎功能優(yōu)勢更明顯。

關(guān)鍵詞：腎小球?yàn)V過率；血清胱抑素C；血清肌酐；老年人

我國已逐漸進(jìn)入老年社會(huì)，且糖尿病、高血壓、肥胖等發(fā)病率持續(xù)升高，從而導(dǎo)致慢性腎臟病（CKD）的發(fā)病率急劇上升[1]。目前臨床上用于反映腎功能的經(jīng)典指標(biāo)[如血清肌酐（SCr）和尿素氮（BUN）]由于靈敏度和特異度欠佳，常常延誤患者診治。自1985年Grubb等[2]發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）可作為腎功能評(píng)判指標(biāo)后，20多年來較多研究證實(shí)其診斷價(jià)值優(yōu)于SCr[3，4]。在中國，尤其老年人群，應(yīng)用腎小球?yàn)V過率（GFR）作為參考標(biāo)準(zhǔn)[5]，詳細(xì)評(píng)估CysC在反映腎功能方面是否優(yōu)于SCr，目前還缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照的報(bào)道。本文以99mTc-DTPA清除率作為GFR參考值，旨在探討CysC診斷早期CKD的臨床意義[6]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年12月～2013年12月在贛州市人民醫(yī)院就診的436例腎臟疾病患者為研究對(duì)象21～87歲，平均（50.54±19.58）歲。以60歲為界，將其分為非老年組和老年組。并排除以下患者：嚴(yán)重心力衰竭、急性腎衰竭、肝硬化、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重水電解質(zhì)代謝紊亂、糖尿病嚴(yán)重急性并發(fā)癥、CKD5期、近期曾使用激素的患者。

1.2血清指標(biāo)檢測 使用肌氨酸氧化酶法測定SCr，變異系數(shù)<5%，參考值53～123μmol/L；使用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測定CysC，變異系數(shù)<8%，參考值0.63～1.25mg/L。以上標(biāo)本均為空腹抽取，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在貝克曼BC5800全自動(dòng)生化儀上完成。

1.3 CysC和SCr對(duì)早期CKD患者檢出率的定義 以超出本院的參考值范圍上限為異常，CysC>1.25 mg/L，SCr>123μmol/L，并觀察CKD2期、3期和4期患者CysC及SCr的異常率。

1.4 GFR的檢測 所有受試者均接受99mTc-DTPA動(dòng)態(tài)顯像法[7]來測定GFR。檢測前3d囑受試者正常飲食，強(qiáng)調(diào)避免脫水。圖像采集前，受試者均飲用300ml水，在排空膀胱后測量體重和身高。由經(jīng)驗(yàn)豐富的專職醫(yī)生認(rèn)真檢查儀器，校正本底，配備試劑。由專職護(hù)士選取患者一側(cè)肘靜脈，以彈丸式注射方法，給予8mci的99mTc-DTPA（北京欣科思達(dá)醫(yī)藥科技有限公司，純度95%～99%）。利用單光子發(fā)射電子成像儀（GE，SPECT infinia），于6min內(nèi)完成圖像采集。根據(jù)受試者的體重和身高，經(jīng)Dubios體表面積法[8]生成標(biāo)準(zhǔn)體表面積。待圖像采集后，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理數(shù)據(jù)，得到經(jīng)體表面積校正后的GFR數(shù)據(jù)。參照K/DOQI指南[9]對(duì)CKD患者的分期方法，進(jìn)行分組。

1.5統(tǒng)計(jì)分析方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示。分別運(yùn)用Pearson線性相關(guān)分析，比較CysC和SCr與GFR的關(guān)系；ROC曲線下面積（ROCAUC）分析CysC和SCr診斷CKD的價(jià)值；以各自參考值上限值來判斷CysC和SCr在CKD2、3、4期對(duì)CKD患者的檢出率；多元線性回歸法明確CysC和Scr的影響因素。以上統(tǒng)計(jì)分析分別在總?cè)巳骸⒎抢夏杲M和老年組中進(jìn)行。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 討論

CKD患者一旦進(jìn)展至終末期腎病（ESRD），必須接受腎臟替代治療以維持生命。GFR是診斷CKD的最重要參考指標(biāo)。早期、準(zhǔn)確評(píng)估GFR，及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)以延緩CKD向ESRD的進(jìn)展，具有極其重要的意義。菊粉清除率被認(rèn)為是測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其操作步驟復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力而無法應(yīng)用于臨床。此外，放射性核素及非放射性物質(zhì)清除率與菊粉清除率雖具有較好的相關(guān)性，但限于其價(jià)格、試劑、設(shè)備和人員等困難，在臨床實(shí)際工作中也不易廣泛開展。

血清肌酐作為判斷腎功能的經(jīng)典指標(biāo)已沿用數(shù)十年，但因存在諸多不足，引起不少學(xué)者對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值的質(zhì)疑[10]：SCr的靈敏度并不理想，大多在腎功能下降約50%，甚至更低水平時(shí)才異常升高；其干擾因素甚多；中國人群飲食結(jié)構(gòu)不恒定，對(duì)于素食者、營養(yǎng)不良者、年老肌肉萎縮者的檢測結(jié)果偏低；隨著腎功能逐漸減退，腎小管分泌肌酐增多，導(dǎo)致估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）偏高。CysC是一種非糖基化的堿性蛋白，相對(duì)分子量為13 559D，由人體內(nèi)的有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生，不受肌肉量、性別、食物中蛋白質(zhì)攝入量、炎癥反應(yīng)等影響[11，12]，幾乎完全經(jīng)腎小球?yàn)V過，再經(jīng)腎小管完全重吸收并降解，腎小管不分泌也不排泄。因此，相對(duì)SCr而言，CysC更符合內(nèi)源性理想GFR標(biāo)志物的要求，被認(rèn)為是一項(xiàng)可靠而且敏感的腎功能指標(biāo)，可以代替SCr。本研究結(jié)果顯示，在總?cè)巳褐校珻ysC與GFR的相關(guān)性較好（>0.85），而SCr與GFR的相關(guān)性僅0.55左右，明顯低于前者。CysC預(yù)警CKD的靈敏度接近90%，而SCr的靈敏度僅55%左右。ROCAUC可以綜合評(píng)判新指標(biāo)的靈敏度和特異度，是診斷試驗(yàn)中判斷新指標(biāo)診斷價(jià)值的較好方法。在本實(shí)驗(yàn)中CysC的ROCAUC高出SCr約20%以上，再次證實(shí)其可作為評(píng)價(jià)腎功能的理想指標(biāo)。另外，對(duì)早期CKD患者的檢出率，SCr在CKD2期和3期受試者中分別篩查出1.45%和36.26%的CKD患者，CysC在此二期的篩查率分別達(dá)到6.52%和85.71%。同時(shí)也提示CysC對(duì)早期CKD患者的GFR下降預(yù)測效果更好，越在CKD早期越比SCr靈敏。本研究也探討了兩者的干擾因素，SCr受性別的影響明顯（P<0.01），而CysC與GFR高度一致，與性別無關(guān)。這也進(jìn)一步說明CysC能高度代表GFR，是更理想的腎小球?yàn)V過功能的內(nèi)源性標(biāo)志物。

老年人群是糖尿病、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化等慢性疾病的多發(fā)人群，容易誘發(fā)CKD。本研究結(jié)果可知，與非老年組相比，CysC在老年組中的靈敏度、ROCAUC明顯提高，對(duì)CKD 2、3期患者檢出率高出數(shù)倍。相反，SCr在老年組中的靈敏度、ROCAUC、檢出率等卻有所下降。因此，對(duì)老年CKD人群進(jìn)行腎功能評(píng)估時(shí)，CysC檢測的準(zhǔn)確性及敏感性均較SCr好，值得臨床廣泛開展。

CysC較準(zhǔn)確地反映了GFR，可作為腎小球?yàn)V過功能的內(nèi)源性標(biāo)志物之一。與SCr相比，CysC與GFR相關(guān)性更好，靈敏度更高，可靠性更強(qiáng)，受干擾因素更少，在篩查和診斷CKD患者時(shí)，更具臨床應(yīng)用價(jià)值。這些特點(diǎn)在老年人群中顯得更加明顯和重要，推薦CysC應(yīng)該作為監(jiān)測腎功能尤其是老年人腎功能的常用指標(biāo)。

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編輯/蔡睿琳