小兒胰腺損傷的護(hù)理

摘要：目的 探討小兒胰腺損傷的護(hù)理特點。方法 回顧我科2014年1月～12月收治的6例胰腺損傷患兒的臨床資料，對臨床診治效果及護(hù)理特點進(jìn)行分析。結(jié)果 6例患兒痊愈出院。 結(jié)論 通過密切觀察患兒腹痛情況，協(xié)助早期診斷早期治療；積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；保持引流管的通暢；做好心理護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，做好營養(yǎng)支持等，對患兒的康復(fù)有著重要的意義。

關(guān)鍵詞：胰腺損傷；小兒；護(hù)理

胰腺屬腹膜后器官，前有肋弓，后有脊柱的保護(hù)，故胰腺損傷比較少見。約占腹腔臟器損傷的1%～6%[1]，其損傷后并無特異性臨床表現(xiàn)，診斷比較困難，而胰腺損傷的死亡率可高達(dá)10%，術(shù)后與胰腺有關(guān)的并發(fā)癥也可高達(dá)28.6%～33%[2]。由此，對于胰腺損傷的及時診斷、治療、護(hù)理都應(yīng)引起高度重視。尤其是小兒胰腺損傷，其診斷治療護(hù)理是否及時得當(dāng)，將在很大程度上決定患兒的預(yù)后。我科2014年1月～12月全年共收治6例嚴(yán)重胰腺損傷的患兒，經(jīng)精心治療和護(hù)理，均痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患兒6例，男4例，女2例，年齡6～13歲。本組病例均為閉合性損傷，損傷原因主要有：交通意外3例，在學(xué)校樓梯上被同伴推倒墜落2例，因摔倒桌角鈍傷1例。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會胰腺損傷分級[3]，I級1例，II級2例，III級3例. 行CT或 MRI檢查確定胰腺致傷部位：胰體橫斷傷3例，胰頭損傷2例，無胰管損傷的淺表性撕裂傷1例。6例患兒入院后均有肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯。

1.2 治療方法 5例患兒行急診手術(shù)，行胰腺部分切除術(shù)或胰腺修補(bǔ)術(shù)。1例患兒行非手術(shù)治療，包括禁食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)、抗胰酶治療等。

1.3 6例患兒均痊愈出院

2 護(hù)理

2.1 做好入院評估，密切觀察病情變化，協(xié)助早期診斷 小兒外傷后多有腹痛，早期癥狀可能較為隱偌，臨床易漏診。但隨后可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹脹、彌肌緊張及反跳痛等腹膜刺激征的表現(xiàn)，尤以左上腹最為明顯。血、尿或腹腔液的淀粉酶變化是診斷小兒胰腺損傷最主要的診斷依據(jù)。除3例車禍的患兒外，其余3例均在家中和地方基層醫(yī)院留觀2～3d，直到病情嚴(yán)重方才轉(zhuǎn)入我科。

護(hù)理上首先對患兒入院時的狀況做出正確評估[4]。密切觀察血壓、脈搏、尿量、胃腸減壓的引流量及腹部體征變化，及時留取各種標(biāo)本，觀察患兒的病情變化，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行早期診斷，為患兒的及時治療爭取時間。

2.2 心理護(hù)理 本組病例均由外傷所致，發(fā)病急，創(chuàng)傷大、病程長，患兒及家屬均會產(chǎn)生恐懼及焦慮情緒。護(hù)士應(yīng)主動與患兒及家長溝通，聆聽他們的感受及意愿，介紹疾病的相關(guān)知識及其他患兒成功的案例，使患兒及家屬建立信心，促進(jìn)早日康復(fù)。同時合理安排治療時間，避免患兒由于多次注射引起的恐懼。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 胰腺損傷合并其他臟器損傷易出現(xiàn)低血容量休克和感染性休克，病情極為嚴(yán)重，應(yīng)盡快建立兩條以上的靜脈通道，同時抽血做血型鑒定和交叉配血實驗，以備輸血和補(bǔ)充循環(huán)血量。同時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，監(jiān)測患兒血氣分析；患兒入院后予以禁食，留置胃管、導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄24h出入水量；配合醫(yī)生做好各項檢查，了解患兒各臟器的功能。

2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后應(yīng)密切注意患兒的體溫變化、切口情況，并做好引流管的護(hù)理。胰腺手術(shù)后均需放置腹腔引流及胰腺周圍間隙引流，其目的是為了觀察腹腔引流物的變化，以防止胰瘺及吻合口瘺。患兒回病房后，護(hù)士應(yīng)及時接通引流管，并熟悉每個引流管置管的部位、方向和作用，每1～2h擠捏引流管，避免管道堵塞。詳細(xì)記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，每天更換引流裝置，管道妥善固定，避免小兒手扯或翻動時滑脫，引流袋低于引流切口水平位置。做好口腔護(hù)理，2次/d。

2.5.1 胰瘺 胰瘺一般發(fā)生于手術(shù)后3～10d。當(dāng)出現(xiàn)腹痛、腹脹、高熱及引流管增多，呈米湯樣，查腹腔引流管淀粉酶含量增高，應(yīng)考慮發(fā)生胰瘺；及時報告醫(yī)生[2]。確診胰瘺后安置患兒半臥位，接腹腔引流管于負(fù)壓引流袋，并保持其通暢固定，觀察并記錄引流液的量及性質(zhì)。本組1例患兒于手術(shù)后第5d胰液引流突然增多為280～300ml/d， 混濁，查引流液淀粉酶為500U/dl， 判斷為胰瘺，及時通知醫(yī)生調(diào)整治療，并遵醫(yī)囑使用抑制胰腺分泌的藥物，給予患兒半坐臥位，禁食、持續(xù)胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，營養(yǎng)支持等，充分腹腔引流并保持引流管的通暢，減少胰瘺的滲出。經(jīng)保守治療及護(hù)理，胰瘺癥狀得以控制， 患兒痊愈出院。

2.5.2假性胰腺囊腫 假性胰腺囊腫在小兒胰腺損傷中發(fā)生率不超過1/3[5]， 術(shù)后2w出現(xiàn)腹部脹滿感，癥狀能耐受者可采用支持療法，同時結(jié)合反復(fù)的B超檢查。若進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐，甚至黃疸及高熱或囊腫進(jìn)一步增大，繼發(fā)感染、出血、破裂，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。本組患兒未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.5.3 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿，腹腔引流液為鮮紅色，每小時出血量大于100ml，持續(xù)時間大于3h，并有腹腔引流管溫?zé)帷?yán)密觀察病情變化，5～10min測量脈搏、血壓1次，15～30min擠壓引流管1次，觀察引流液量及性質(zhì)變化，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血。本組發(fā)生腹腔內(nèi)出血1例，經(jīng)止血、補(bǔ)充血容量等保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 禁食期間，保持胃管通暢，同時做好患兒的口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。鼓勵患兒咳嗽及深呼吸，定時為患兒翻身、拍背，同時定時為患兒更體位，減輕剪切力，防止壓瘡的發(fā)生。

3小結(jié)

腹部鈍傷是小兒腹部外傷的重要原因。胰腺損傷雖較為少見，但因其解剖位置深，損傷后癥狀較輕就隱偌，加上小兒往往自述癥狀不清或查體不合作，早期不易被發(fā)現(xiàn)，護(hù)士要密切觀察病情及腹痛情況，協(xié)助早期診斷、早期治療；積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；保持引流管通暢；做好心理護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，做好營養(yǎng)支持等。早發(fā)現(xiàn)、早治療，對患兒的康復(fù)有著積極的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]方先業(yè)，劉牧林，急腹癥與腹部損傷診治學(xué)（M）.北京：人民衛(wèi)生出版社.

[2]張運(yùn)龍，重度胰腺損傷的處理[J].中華創(chuàng)傷雜志1997.13（1）50-51

[3]Mayer JM，TmoczaK R，Rau B，et al.pancreatic in jury in severetrauma；early diangnosis and therapy improve the outcome[J].Di-gestive Surgery，2002，19：291-299編輯/馮焱