子宮內膜搔刮術對改善子宮內膜容受性的研究

隨著體外受精-胚胎移植技術（IVF-ET）的發展，優質胚胎率已顯著提高，在IVF-ET周期超過80%的患者均有優質胚胎移植，但臨床妊娠率依然徘徊在30%～40%，關鍵問題在于子宮內膜容受性得不到提高，子宮內膜過厚、過薄及形態不良均可影響胚胎種植，影響妊娠成功率。如何改善子宮內膜容受性現已成為研究的熱點及難點。目前，越來越多的國內外學者將子宮內膜搔刮術應用于反復胚胎移植失敗的不孕患者，他們發現這樣能夠提高子宮內膜容受性，提高臨床妊娠率。

本文旨在探討子宮內膜搔刮術對子宮內膜容受性不良患者子宮內膜形態及妊娠結局的影響，為它在臨床上的推廣提供臨床依據，尤其是其在基層醫院的開展。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月～12月就診我院的不孕患者，排除除子宮內膜容受性因素的其它因素，如男方因素、免疫因素、輸卵管因素、排卵因素、宮腔鏡排除子宮內膜病變及宮腔占位等，經陰道超聲監測卵泡提示卵泡發育良好，但子宮內膜形態欠佳，予以夫精人工授精3～6周期未孕者。年齡31.05±2.83，不孕年限6.50±3.15年。

1.2 方法與設備

1.2.1 術前準備 所有患者在進行手術前均需檢查血常規、凝血時間、肝腎功能和心電圖等，排除手術禁忌證。手術時間一般選擇在月經干凈后3～7d內進行，月經干凈后無性生活史，白帶檢查正常。術前30min肌注阿托品0.5mg。

1.2.2 手術設備 采用OLMPUS宮腔鏡檢查設備以及沈大4.5mm內窺鏡及阿洛卡彩色多普勒超聲機。

1.2.3 操作方法 取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，自宮頸管緩慢置入宮腔鏡沿途檢查宮頸管、宮腔及宮內膜及兩側輸卵管開口形態、有無宮腔占位等，宮腔鏡檢查正常者，用小號刮匙輕柔搔刮宮腔各壁至宮腔內壁各面有輕微澀感即可，動作要輕柔，力度要適中。

1.2.4 經陰道超聲動態監測卵泡和子宮內膜厚度和形態 超聲下子宮內膜厚度是指子宮前后壁之間的內膜和宮腔間隙，子宮內膜形態按照Gonen等[1]分類方法分A、B、C三種類型：A 型，三線型或多層子宮內膜，外層和中部強回聲以及內層低回聲或暗區，宮腔中線回聲明顯； B 型，中部孤立回聲，同子宮內膜肌層圖像，宮腔中線回聲不明顯； C型，均質強回聲，無宮腔中線回聲。

2結果

2.1 對比子宮內膜搔刮術前后月經周期卵泡晚期子宮內膜厚度和形態，術后子宮內膜非A型者20例，子宮內膜A型者50例，約71.43%患者的子宮內膜形態得到了改善。

2.2 監測排卵+夫精人工授精（AIH），隨訪3～6周期，臨床妊娠12例，臨床妊娠率為17.14%。

3討論

子宮內膜容受性是指子宮內膜處于一種允許胚胎黏附、穿透并植入而導致胚胎著床的狀態，是保證孕卵著床、胎兒和胎盤發育的重要環節，它受嚴格的時間和空間限制。目前許多學者[2]認為，子宮內膜容受性在影響IVF-ET成功與否的諸多因素中極為重要。如何改善子宮內膜容受性現已成為研究的熱點及難點。國內外學者們均在尋找可以突破IVF-ET妊娠率30%～40%瓶頸的良好方法。近年來，國內外有學者將子宮內膜搔刮術應用于反復胚胎移植失敗的不孕患者。他們發現這樣能夠提高子宮內膜容受性，提高妊娠率。

正常情況下，隨著月經周期的變化，子宮內膜的厚度、類型可以呈現規律性改變，它反映了子宮內膜的不同時期的功能狀態。李權[3]選擇自然月經周期尿促黃體生成素（LH）峰日A、C型子宮內膜，經掃描電鏡觀察二者種植窗胞飲突的形態特征，結果顯示：C型子宮內膜表面皺縮，較A型子宮內膜發育差；C型子宮內膜胞飲突發育滯后于A型子宮內膜。提示C型子宮內膜在種植窗期胞飲突發育滯后，于晚卵泡期刮宮機械刺激C型內膜， 可促進C型子宮內膜在種植窗期腺體發育， 腺體表現頂漿分泌旺盛， 從而證明機械刺激對于改善C型子宮內膜容受性是安全有效的， 臨床具有一定可行性。由于超聲檢查具有簡便、無創、可重復性等優點，越來越多的研究者傾向于使用高分辨率經陰道超聲評價子宮內膜容受性。所以，在目前實際臨床工作中，經陰道超聲動態監測子宮內膜的厚度及形態，對評價子宮內膜容受性也有著重要意義。

研究表明[4]，IVF-ET超促排卵周期臨床妊娠率與子宮內膜厚度和形態有關，HCG日A型子宮內膜與種植率、妊娠率明顯相關，子宮內膜C型及厚度<8mm無妊娠發生。姜平等[7]研究也發現，A型子宮內膜的女性臨床妊娠率顯著高于B型、C型子宮內膜，且B型的妊娠率也高于C型。

目前，已有不少生殖中心應用子宮內膜搔刮術來改善子宮內膜容受性，并取得了一定的效果， 但其作用機制不甚清楚。有人從分子生物學方面進行研究，認為這些方法能夠促進子宮內膜蛻膜化，可能與增加了一些子宮內膜容受性相關因子表達有關，如：LIF、IL-1、IL-2 和肝素結合型表皮生長因子（HB-EGF）等分泌增加；也有學者認為與組胺分泌增加有關；也有學者認為它是一種機械手段，改善子宮內膜容受性的機理是通過搔刮可以清除部分不規則的子宮內膜，去除局部的病理變化；促進子宮內膜螺旋動脈生成和子宮內膜血管生成； 同時促進上皮和基質細胞增生和分化，調節毛細血管舒縮活動，增加子宮內膜血流；促進基質細胞水腫和蛻膜化，從而有利于胚胎著床。

本研究結果也表明，對比子宮內膜搔刮前后周期卵泡晚期子宮內膜厚度和形態，術后子宮內膜非A型者20例，子宮內膜A型者50例，約71.43%患者的子宮內膜形態得到了改善，監測排卵+夫精人工授精，隨訪3～6周期，臨床妊娠12例，臨床妊娠率為17.14%，累積妊娠率超過夫精人工授精10～15%的平均水平。

由此可見，子宮內膜搔刮術對于子宮內膜形態欠佳或體外受精-胚胎移植術反復失敗的患者，不失為一個好辦法。而在基層醫院，絕大部分沒有開展體外受精-胚胎移植輔助生殖技術，有許多的不孕患者在經歷了夫精人工授精3～6周期未妊娠后，最終選擇體外受精-胚胎移植技術（IVF-ET）。然而，對于子宮內膜容受性不孕的患者，選擇IVF-ET也不能解決問題，同時卻給患者帶來了極大的精神及經濟負擔，因為患者必須至大城市就醫，致使患者就醫非常不方便。子宮內膜搔刮術操作簡單，創傷小，基層醫院亦同樣可以開展，避免部分不必要的IVF-ET，緩解看病貴、看病難的就醫局面，嚴格把握指征的情況下，值得推廣。

參考文獻：

[1] 姜平，譚季春，郭帥帥，等.經陰道彩色多普勒超聲在輔助生殖技術中的應用[J].中國婦幼保健，2006，21（9）：1286-1287.

[2]Gonen Y，Casper RF，Jacobson W，et a1.Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation：a possible in IVF[J].FertilitySterility，1989，52：446-450.

[3]Dix E，Check JH.Successful pregnancies following very thin late proliferative endometrium[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2010，37（1）：15-16.

[4]徐仙，宋夢玲.子宮內膜容受性臨床應用的研究新進展[J].寧夏醫學雜志，201l，9：799.

編輯/馮焱