精神醫學教學模式的探討

摘要：目前，精神醫學的教學在世界各地差異很大，且多不完善，國內的精神醫學教育起步晚，重視程度不夠，導致其教學至今仍有很多不合理之處。本研究即通過對國內外精神醫學教學現狀的分析提出了加強思想重視程度、增加理論教學時數、設置實習教學和探索多種教學手段結合等加強精神醫學教學的改進建議。

關鍵詞：精神醫學；PBL；案例分析；角色扮演

目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫生極少，這和精神醫學（包括精神病學和醫學心理學等）教育的錯位有關。精神醫學是臨床醫學的一個分支學科，精神醫學的教學不僅涉及到本學科醫學知識的傳授，還要結合其它醫學課程來講授（如相關的醫學心理學、內科學、影像學等）。同時鑒于精神疾病的復雜性，精神醫學往往涉及到其它方面的問題，如社會問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫學的教學更加復雜。雖然國內外精神醫學教學均有欠缺，但國內和國外醫學院校的精神病學教學相比尚存在一定的差距，主要體現在開展理論課程的教學學年、教學課時、教學模式以及見習實習的教學課時、教學模式等。本文通過對國內外精神醫學教學現狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫學教學模式。

1精神醫學教學課程特點

1.1精神醫學具有一般臨床醫學的特點 和其它醫學學科一樣，精神醫學的教學也講求疾病的癥狀認識、診斷標準、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學基礎，精神活動與大腦有著密切關系。很多精神疾病需要生物學治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫學的教學思路與其它臨床學科有共同之處。

1.2精神醫學的學科聯系更加廣泛 精神醫學除了與其它臨床醫學分支學科有密切聯系外，還與各種心理學的分支學科密不可分。隨著社會發展和醫學模式的轉變，臨床上更加注重患者的心理健康和對患者的人文關懷，在精神醫學上更加如此，因此精神醫學與人文學、社會學、人類學等聯系更加廣泛。同時與司法上的聯系也隨著社會問題的被重視而受到關注。

1.3精神醫學教學方式受限 精神疾病具有抽象的特點，其癥狀涉及到思維、意識等抽象概念，常常難以形象表達，這就使得精神醫學的教學手段較單一。隨著患者隱私意識的提高以及社會對精神疾病的特殊觀念使得精神醫學的教學案例緊缺，大部分院校使用的教學錄像還是幾十年前的作品。學生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深入理解。

1.4精神病學的不受重視（國內很多醫學院校和醫院中，精神醫學或精神科都被認為是\"小科\"）使得學生的學習態度受到影響，難以提高學習興趣，學習動力下降，很多學生的學習動機只是為了得到學分或考試及格，這就使得精神醫學的教學更加困難，要取得好的教學成果較為困難。

2目前國內外精神醫學教學現狀

2.1日本九州大學醫學本科六年制，在第四學年中設置精神病學課程。其中精神病學的理論大課共有16次課，90 min/次，共24 h。課程要在1個月內集中完成。第5年時進入臨床醫學實習，醫學生以 4人為一組 ，開展床邊實習 ，以1w為限。在此期間中 ，主要是體驗精神科醫療加深學生對精神疾病的認識。第6年 ，開展4個月精神科實習，一般2～4人一組，學生參加到研修醫師、醫生、主治醫生中去，成為一個小型團體，連續開展1個月的床邊實習研修[2]。

2.2英國皇家精神學院精神科本科階段課程設置遠遠多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業課程。見習實習時間也多于我國，如牛津大學醫學院精神醫學系的見習實習課程共有8 w，安排在第5年。一般成人精神科的4 w見習，以及在老年精神病科，法醫精神病科，青春期精神病科和一般醫院的精神科共4 w的見習[3]。

2.3中國香港地區精神病學教學延續了英國的模式，如香港中文大學六年制臨床醫學本科階段精神病學理論教學達38.25 學時，見習教學達 89 學時，共計127.25 學時。精神病學教學安排在本科第四學年。課程設置比較國內增加了許多。89個學時的見習又分為 7 次教學查房、5次醫療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個別輔導；在整個精神病學教學期間， 學生只學習一門課程，在沒有安排的其它時間， 學生也要求到病房學習[4-5]。

2.4中國醫科大學孫寶志[6]對比了中國和美國的醫學課程設置情況，其中精神病學也有差異，尤其在實習教學方面，美國有106所院校安排精神病學實習課程，平均時間約6.2 w，而中國只有2所院校有精神病學實習教學，平均只有2 w左右。可見至少在實習教學方面，中美有巨大的差別。

3目前國內的精神醫學教學方法改革的現狀

3.1問題啟發式教學（problem-based learning，PBL）。強調以學生為學習主體，將學習與環境、實際問題緊密結合，通過設計問題或任務，使學生投入其中，通過學生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學方法中，學生為主，教師為輔，學生課前并未接受過相關知識的培訓或講解，其必須發揮自主學習的積極性，通過不斷思考、查閱文獻資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導認知學習的訓練。這種方法充分發揮了學生的學習積極性和主動性，利于其創造性思維的開發。教師雖然不是學習的主體，但對教師素質和教學技巧的要求卻很高，除了設計合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學科知識及相關學科知識，并且具備良好的控制課堂節奏、調動學生學習等技巧。對于精神醫學的學習來說，這一教學方法較大地提高了教學效果[7-8]。對于醫學專業來說，各位老師均受過系統的醫學教育，因此對學科及相關知識掌握得較為全面，應用PBL方法具有一定優勢。其不足之處在于國內的生源和師資現狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內醫學生人數眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設備也難以跟進，這就使得PBL這種需要小組討論的教學方式難以很好的進行，預計無法完全發揮這種學習方法的最高效率。

3.2案例分析教學法[10] 醫學是以人為本的，這就決定了案例分析必然會帶來講授法無法帶來的學習效果。這一方法與上述PBL教學法的問題引導方式不同，案例分析法是在學生掌握一定的學科知識的基礎上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學生對所學過的理論知識進行實踐應用，從而更加融會貫通，這一教學方法在臨床醫學課程中已被廣泛使用，尤其在見習、實習教學中。對于精神醫學教學，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復雜性以及主觀性、經驗性診斷的特點，如果只是課堂講授，學生永遠無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學生形成對疾病的初步印象，積累一定的形像經驗和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫學來說，其缺點主要在于精神疾病多設計患者隱私，即使是教學醫院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。

3.3角色扮演（情景模擬）法[11] 與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時，部分教師采用角色扮演法進行教學。在精神醫學教學中也時有被采用。這種方法是在課前由教師設計各種場景，在與參加角色扮演的同學進行一定協商的基礎上，有學生分別扮演醫生、患者和家屬的角色，模擬臨床實際就診程序，從而使學生親臨其境般運用所學知識解決問題。這一方法在精神醫學的教學中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學生對學科知識融會貫通。這種教學法不但調動了學生的學習積極性和參與性，提高了實際操作能力，同時訓練了學生的醫患溝通能力。這一方法較為容易設計和執行，不足之處在于角色扮演與真實案例仍有一定差距，需要學生在以后的工作和學習中去調整。

3.4遠程網絡教學 這種教學往往以網絡課程為基礎，通過網絡技術進行教學。這一方式改變了傳統教學模式，離開了課堂，學生與教師不需要面對面教授。網絡信息技術的強大使得學習變得容易。但其缺點也顯而易見：首先，無法保證學生的學習態度、學習積極性；其次，學生與教師、學生與學生之見缺少面對面的交流，對于人際關系、相互合作能力的培養欠缺。目前國內也有少數院校建立了精神醫學網絡課程，但大多數形式單一、內容單一，且使用起來較為繁雜，版權的問題也影響了其共享性。因此，以網絡課程為基礎的遠程教育的發展仍處于起步階段。

3.5利用多種多媒體技術的混合教學法 這種方法是在課堂講授法的基礎上，輔以多媒體技術，包括PPT、圖片、視頻、動畫等技術手段進行教學，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達的觀點通過多媒體技術形象地表達出來。部分教學通過網絡互動的形式，加強了教師與學生之間的交流，一定程度上增強了學生的學習主動性。但這些充其量只能說是教學手段的豐富，而非教學方式的改革。這是在精神醫學和其它臨床醫學學科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動使用多媒體技術手段，但并沒有一套系統的理論指導，而是各自為政。也有部分學校的教學流于表面，為應用多媒體而應用多媒體，忽視了教學的根本目的--使學生掌握科學知識。

4討論

19世紀末西醫精神病學傳入中國，20世紀初北京、上海等一些城市的醫學院校開始設置了精神病學課程。20世紀50年代到60年代中期，衛生部對精神病學教學的內容和時數有了統一的規定（72 h），1980年以后衛生部不再嚴格規定各門課的教學時數，目前多數院校精神病學課程僅有20～30學時，內容也僅限于緒論癥狀學、精神分裂癥、情感性障礙、神經癥、心因性精神障礙等[12]。見習和實習教學很少甚至根本沒有實習教學醫院。

理想的精神醫學教學模式應該是建筑在為臨床醫學服務的基礎上，究其根本就是能夠培養解決精神科常見病和多見病的醫學生；目前的矛盾就在于舊的精神病學教學不能滿足現代整體醫學的要求，培養的醫生對精神疾病診斷的誤診率高（如大多數通科醫生對抑郁癥的誤診），本世紀是腦科的世紀，表現在醫院就是神經精神科的發展，其中的精神科是目前最有潛力、也是發展最滯后的一門學科。作為醫學教育的重要一環-精神醫學正面臨一個重大機遇，我們要跟上時代的發展步伐，改革醫學教育，讓教育出來的學生能夠與時俱進。

而目前國內的精神病學教學很不完善，主要表現在：院校對精神醫學的教學采取不重視甚至忽視的態度，有的院校精神病學甚至不是必修科目，由此學生對本課程的學習也表現得可有可無；教學時數的設置不合理，理論時數偏少，見習教學不到位，不少學校的精神病學見習常常很多學生缺席；實習教學欠缺，目前國內只有少數學校安排了精神病學的實習課，時間又太短，這不僅與國外的精神病學教學有很大差異，根本上也忽視了精神病學的特殊性以及實踐教學的重要性。

由此我們建議，若要提高精神醫學的教學水平，需要從以下幾個方面予以改進：①國家相關部門以及醫學院校加強對本課程教學的重視，要清楚的認識精神疾病的特點，疾病的影響力和發病現狀，要充分認識精神醫學教育的重要性，如此才能制定合理的教學大綱和恰當的教學學時分配。②提倡加強理論課學習：建議將精神醫學（包括但不限于精神病學和醫學心理學）的教學推廣到學校的所有臨床相關專業。將精神病學作為和內科、外科、神經科等所謂的\"大科\"同等位置上的二級學科對待。增加理論教學時數，爭取將常見病和多發病都讓學生有系統的了解，教學時數的的增加也有利于學生對精神疾病的正確的深刻的理解。③加強精神病學的實踐教學：目前雖然多數院校都安排精神病學的見習教學，但在時長和重視程度上與國外差異很大，需要提高。更重要的是要設置或增加精神病學的實習教學，由于精神病學的特殊性，很多癥狀和疾病必須通過實例教學才能使學生在實踐中領會精神病學的特點和處理。因此需要提高實習教學的數量和質量。目前我們認為至少需要2 w，每日8學時的實習時間。④多種教學方法聯合應用：如上所述，精神病學不僅需要理論，更需要在實踐中去學習，因此建議充分利用現代教育信息技術手段，采取多種手段聯合教學的方法。如角色扮演教學和問題啟發式教學（PBL）等，這樣在由于學科特殊性而無法通過實例教學的情況下也能通過互相的探討、啟發和學習而掌握相關的知識。

總之，精神病學的教學改革不是一朝一夕能夠完成的，需要各方面的協同努力并在實踐中不斷改進。

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