加強病案復印管理，構建和諧醫患關系

摘要：目的 完善病案復印管理工作，構建和諧醫患關系。方法 總結患方復印病案的用途，采取應對措施使復印流程更規范，提高患者滿意度。結果 在復印病案過程中患方對復印的程序、內容及相關法律認識不夠，通過采取相應措施使病案復印工作流程日趨完善。結論 突出病案復印人性化服務理念，提高病歷書寫質量和回收速度，構建和諧醫患關系。

關鍵詞：病案復印；管理；和諧醫患關系

病案的最大價值在于它的利用[1]。病案信息不僅是患者及家屬向單位、保險公司等部門尋求醫療保障和經濟利益的憑據，還是醫療機構處理醫療爭議、糾紛，進行診療技術的依據，因此需要復印病案的人數不斷增加，復印用途也復雜多樣[2]。隨著社會的發展，大家對病歷復印的服務質量的要求也越來越高。

1 復印主要人群分布及用途

《醫療機構病歷管理規定》（2013版）17條及20條明確規定的復印主體有：①患者本人或其委托代理人；②死亡患者法定繼承人或其代理人；③公安、司法機關；④人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門。實際復印中第一類和第二類所占比例最多，占病案復印總數的90%以上，（以下稱患方）。

患方來復印病案，大致分為以下幾種用途：①各類職工醫療保險報銷；②城鎮居民基本醫療保險報銷；③農村合作醫療保險報銷；④商業醫療保險報銷；⑤門診復診參考、就醫參考；⑥個人存檔備用；⑦工傷鑒定；⑧辦理大病和重癥慢性病鑒定；⑨出國、升學、上戶口等；⑩自費轉醫保等[3]。患方雖然有復印用途，但對復印內容除少數明確外，大多數都不明確。

2 患方復印存在的問題

在病案復印過程中，患方對復印流程不夠了解，有的在出院后提出馬上復印病歷的要求，而有的在復印中要求取走檢查報告原件，這就違背了《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》中第十三條的規定\"患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統一保存、管理。\"另外，對復印過程中無法提供有效證件，認為核對聯系方式、住址、身份證號等基本信息就能復印，將沒有提供有效證件導致不能順利復印的情況當成是工作人員的有意刁難。但第十八條明確規定：受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。 這一要求是為了保護患者隱私，尤其是死亡、車禍外傷等病歷很容易引起糾紛，因此對復印申請人有效證件要求更為嚴格。也有學者認為針對車禍外傷病歷，在受害人不愿意提供病歷時，肇事者復印受害方病歷需準備交通事故判決書、肇事方身份證、受害方出院小結、保險公司的復印病歷介紹信、受害方結賬發票清單、受害方收到賠款的證明等材料[4]，此做法值得商榷。

第十九條明確規定：\"醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。\"這一規定表明，患者復印病案的范圍只限于客觀資料，而不能復印病程記錄、會診記錄等主觀資料。但仍有些患者認為病案是自己住院的記錄，可以全部復印；而有些申請者只知道復印病歷用于報銷、工傷鑒定、復診等用途，但不清楚具體需要復印哪些內容。

公眾復印病案需求不斷升高，但在病案復印過程中仍存在諸多問題不利于構建和諧醫患關系，有針對性地開展應對措施就顯得尤為重要。

3 應對措施

3.1加強醫務人員法律法規知識的培訓 ①定期組織醫護人員學習相關法律、法規，如《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等；②邀請法院民庭審判員到醫院舉行專題講座，針對醫院因病案書寫瑕疵導致敗訴的案例，重點分析，讓醫務人員切實感受到這些鮮活的實例就發生在自己身邊。

3.2提高住院病歷書寫質量和回收速度 醫生在完成日常的門診、查房、手術等大量醫療工作后，不能及時書寫錄入病歷已是現實問題[5]。有些患者在出院后要求復印病歷，得知病歷沒有歸檔無法復印時，滋生不滿情緒。基于此，醫院也采取了加強病房環節質控力度和終末質控力度，嚴格執行三級質控體系，醫務科和質控科不定期深入臨床科室抽查在院患者的病案，發現缺陷病案責令當事醫生及時整改；其次，制定醫院病案管理制度，及時做好病歷回收工作，遇到病歷未能按時歸檔情況應主動聯系醫生，并向患者耐心解釋；另外，將缺陷病歷、遲歸檔病案和科室獎金、個人績效掛鉤，并定期通報，以此提高病案書寫質量和回收效率。

3.3將不同用途的復印內容歸類 在復印過程中嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》中允許復印的內容，根據患方復印用途給予建議，既杜絕患者因資料不齊無法辦事的情況，也避免其復印無用的內容。總結復印工作經驗，根據申請者復印用途將其復印內容進行歸納分類，既可以提高病案室復印工作效率，也能加深申請者對病歷復印內容的了解程度。見表1。

3.4突出人性化服務理念 在提高工作效率的同時還需改善服務質量，在復印過程中堅持人性化服務理念，增強主動服務意識，提高患者滿意度。首先，要做好復印流程的宣傳工作，將復印病歷流程、需提供的有效證件、病歷回收時間及咨詢電話等信息張貼在復印室醒目位置，讓申請者對復印流程相關信息一目了然。在復印高峰期合理調配復印人員，提高工作效率，減少患者復印等待時間。如遇到需要復印但病案未歸檔情況，一面微笑溫和地跟患方解釋，一面積極與醫生溝通，以最快速度解決患者復印問題，將患方對醫院的不滿消滅在萌芽狀態。同時，在門診就醫指南和病區的\"住院告知書中\"加入了可以復印病案的時間和復印病案需提供有效身份證明等信息，避免患方因證件不全，對復印流程不清楚等情況來回奔波。

3.5加強病案室的庫房管理和借閱制度 病案庫房由專人負責管理，對歷史紙質病案進行掃描后電子存儲，改復印為打印，實現了方便快捷地為患方服務。嚴格借閱制度，非本院工作人員簽名不得借閱，查閱病歷后立即歸還，借閱病歷在3個工作日內歸還。保證病案的在架率，減少患方的復印等候時間。

3.6多部門合作，優化簡化復印內容和程序 與信息部門配合，加強信息化建設，將復印優化為打印，提高了工作效率，縮短了患者復印等候時間，取得了良好的社會效益。

隨著衛生體制改革、醫療保險制度的完善，社會經濟不斷發展，我們需要更加注重病案的內涵建設和病案管理的業務工作，更加注重對患者的服務意識和溝通技巧，真正發揮醫院的窗口作用，構建和諧的醫患關系。

參考文獻：

[1]劉克新，孫珊梅，鄭林.病案復印流程重組的效果評價[J].中國病案，2011，12（12）：4-5.

[2]弓彬，高紅，付明華.病案復印需求的分析及倡導人性化服務[J].當代醫學，2009，15（12）：25.

[3]楊雅秋.某院2011年-2012年病歷檔案復印情況分析[J].中國病案，2014，15（2）：16-17.

[4]萬小康，洪英.車禍外傷病歷復印中的問題及對策[J].中國病案，2014，15（1）：8-10.

[5]翟飛.病歷歸檔及時性管理心得體會[J].中國病案，2013，14（10）：13-15.

編輯/哈濤