罌粟堿持續滴注對顱內動脈瘤栓塞術中腦血管痙攣的防治作用

摘要：目的 觀察罌粟堿持續靜脈滴注對顱內動脈瘤栓塞術中腦血管痙攣的防治作用。方法 將132例行顱內動脈瘤栓塞術的患者隨機分為觀察組與對照組，兩組均常規予以肝素鹽水經動脈導管持續灌注，觀察組在此基礎上加用罌粟堿鹽水靜脈持續滴注。觀察手術過程中兩組患者出現嚴重腦血管痙攣和腦血管閉塞的情況變化。結果 觀察組術中嚴重腦血管痙攣和腦血管閉塞發生率明顯低于治療組（P<0.05）。結論 在顱內動脈瘤栓塞術中經靜脈持續滴注罌粟堿對術中嚴重腦血管痙攣和腦血管閉塞具有良好的防治作用。

關鍵詞：罌粟堿；顱內動脈瘤栓塞術；腦血管痙攣

Preventive and Therapeutic Effect of Papaverine on Cerebrovascular Spasm in the Intracranial Aneurysm Embolization

ZENG Jing-song，YU Jian-bai，LUO Gang，ZHANG Zhan-wei

（Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，Hunan，China）

Abstract：Objective To observe the effect of intravenous infusion of papaverine for prevention and treatment of intracranial aneurysm embolization of cerebral vasospasm.Methods Will the 132 patients who underwent embolization of intracranial aneurysms patients were randomly divided into observation group and control group， two groups were given conventional heparin saline transcatheter arterial infusion observed group based on the use of papaverine saline for intravenous continuous infusion. To observe the changes of cerebral vasospasm and cerebral vascular occlusion in two groups of patients during operation.Results The incidence of cerebral vasospasm and cerebral vascular occlusion in the observation group was significantly lower than that in the treatment group （P < 0.05）.Conclusion The continuous intravenous infusion of papaverine for operation in severe cerebral angio spasm and cerebral vascular occlusion has good therapeutic effect in the embolization of intracranial aneurysms.

Key words：Papaverine； Embolization of intracranial aneurysm； Cerebral vasospasm

血管內介入栓塞治療目前已成為顱內動脈瘤臨床治療的重要方法，然而在動脈瘤栓塞術中因導管、導絲及造影劑等因素的刺激可誘發腦血管痙攣，或者使原有的腦血管痙攣加劇，甚者可出現血管痙攣性閉塞，導致嚴重的腦缺血性損害甚至大面積腦梗死，嚴重影響患者的預后。目前臨床上在介入栓塞術中普遍使用低分子肝素鈉鹽水經動脈導管滴注以預防血栓形成，而對術中腦血管痙攣的防治措施甚少。本研究通過對比觀察132例顱內動脈瘤栓塞術患者采用常規治療和加用罌粟堿治療術中變化，探討其臨床療效和推廣價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部病例均來自2012年9月～2014年9月湖南中醫藥大學第一附屬醫院神經外科住院患者。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，結果見表1、表2、表3。

1.2滴注方法 兩組在栓塞治療過程中均常規予以低分子肝素鈉鹽水經動脈導管按10u/（kg·h）持續加壓滴灌預防血栓形成。觀察組在此基礎上加用罌粟堿鹽水（罌粟堿150mg+生理鹽水45ml）以20ml/h靜脈持續滴注。

1.3術中腦血管痙攣判定方法 ①術中造影顯示動脈顯影明顯延遲（>3s）；②造影血管主干直徑明顯變細或階段性變細（>30%）；③造影動脈分支顯影明顯延遲。

1.4腦血管閉塞判斷方法 造影動脈不顯影。

1.5統計分析 數據統計采用SPSS16.0統計軟件，樣本率及構成比的比較用？字2檢驗。

2 結果

對照組66例患者，術中12例發生嚴重腦血管痙攣，其中7例出現腦血管閉塞。觀察組66例患者，2例發生腦血管痙攣，無腦血管閉塞發生。兩組經χ2檢驗有統計學意義（P<0.05），說明觀察組療效明顯優于對照組。

3 討論

顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血后腦血管浸泡于血性腦脊液中，蛛網膜下腔血液中血紅蛋白溶解所產生的高分子氧合血紅蛋白以及氧合血紅蛋白脂質過氧化反應產生的內皮素、氧自由基、亞鐵狀態的鐵離子等是引起腦血管痙攣的重要因素[1]。以上變化在蛛網膜下腔出血后第3d逐漸加重，出血后1w最嚴重，并持續6～8d。因此，臨床上一般選擇在蛛網膜下腔出血后7d內手術治療，且3d內手術腦血管痙攣的發生率更低。然而，在動脈瘤介入栓塞術中因導絲及導管等對腦血管壁的直接物理性刺激、造影劑的直接化學刺激及高濃度高壓注射時所致血管內壓力變化等諸多因素仍可誘發或加重原有腦血管痙攣，甚至出現腦血管痙攣性閉塞，從而嚴重影響手術效果和患者預后。因此，為減少術中腦血管痙攣的發生，首先要求術者操作嫻熟，動作輕柔，盡量縮短導管、導絲等對血管刺激時間；其次在造影劑使用方面，應盡量選擇非離子造影劑，嚴格把握造影劑濃度、注射速率及使用量。

盡管在術前積極采取抗腦血管痙攣治療措施，術中嚴格把握操作技巧及造影劑使用等客觀因素，在顱內動脈瘤栓塞術中嚴重腦血管痙攣的發生仍防不勝防。罌粟堿是非特異性血管擴張劑，通過抑制平滑肌細胞磷酸二酯酶活性，加強細胞內cAM P和cGMP的作用，使平滑肌細胞舒張而使腦血管擴張。早在1992年就有國外學者采用罌粟堿在痙攣的腦動脈近端緩慢滴注，用于治療內科療效不佳的頑固性腦血管痙攣，之后國外幾個神經科中心采用經動脈滴注罌粟堿方法已在動物實驗上取得了良好的效果[2]，且韓軍良[3]等通過實驗研究證實對于頑固性腦血管痙攣，經罌粟堿持續給藥后可有明顯緩解。目前臨床上僅僅普遍使用低分子肝素鈉經動脈導管持續加壓滴灌預防血栓形成，而低分子肝素鈉沒有防治腦血管痙攣的作用，本研究結果提示術中持續滴注罌粟堿可明顯降低腦動脈痙攣和腦動脈閉塞的發生率，推薦將罌粟堿作為神經介入手術中的必備藥物。

參考文獻：

[1]Kassell NF， Haley EC， Appensen—Hansen C， et a1.Randomized double—blind，vehicle-controlled trial of tirilazed mesylate in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a cooperative study in Europe，Australia and New Zeland[J].J Neurosurg，2008，84（2）：221-228.

[2]Megyesi JF， Vollrath B， Cook DA， et a1.In animal models of cerebral vasospasm：A review[J].Neurosurgery，2010，16（8）：l48-l61.

[3]韓軍良，萬琪，李力，等.犬實驗性腦血管痙攣的藥物介入治療[J].第四軍醫大學學報，2002，23（19）：1814-1816.編輯/馮焱