血管介入治療子宮疤痕早期妊娠的應用

摘要：目的 探討血管介入治療在子宮疤痕妊娠患者終止妊娠時的治療效果。方法 回固性對我院近2年來經(jīng)介入治療后終止妊娠的22例子宮疤痕妊娠患者進行總結(jié)分析。結(jié)果 22例疤痕妊娠患者全部經(jīng)臨床、超聲及化驗進行確診，經(jīng)殺胚及介入栓塞治療后再進行婦科終止妊娠手術(shù)，出血明顯減少，無因術(shù)中大出血導致無法保留子宮的病例，術(shù)后1～2個月子宮及月經(jīng)恢復正常。結(jié)論 有剖宮產(chǎn)史或者有子宮手術(shù)史的患者，再次妊娠時有發(fā)生子宮下段疤痕妊娠的危險，行流產(chǎn)術(shù)時可能出現(xiàn)難以控制的大出血，子宮動脈栓塞是首選的行之有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：子宮；疤痕妊娠；血管介入

子宮疤痕早期妊娠是一種特殊的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥，近年來隨著國家生育政策的改革，剖宮產(chǎn)術(shù)后生育第二胎的人員越來越多，子宮疤痕妊娠患者大量增加，本病已越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。如今介入技術(shù)已在女性生殖系統(tǒng)中得到廣泛應用，尤其是在用以解決手術(shù)并發(fā)癥或較疑難治療的病例時有其獨到優(yōu)點，如各種經(jīng)內(nèi)外科無法治療的大出血，特別是需保留子宮的患者，介入治療的配合應用大大提高了婦科疾病的診斷符合率及治愈率。應用方面主要包括：①血管介入放射治療，包括腫瘤的動脈內(nèi)灌注化療、產(chǎn)后大出血的栓塞治療、腫瘤的栓塞治療以及血管成型和溶栓治療等。②非血管介入的放射治療包括選擇性輸卵管造影輸卵管藥物粘堵絕育，輸卵管阻塞的選擇性導管法再通等[3]。本文主要收集剖宮產(chǎn)后或子宮手術(shù)后子宮疤痕早期妊娠經(jīng)介入治療的患者進行總結(jié)分析。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院近2年來經(jīng)介入治療后再行婦科終止妊娠的22例子宮疤痕早期妊娠患者進行總結(jié)分析，年齡19～38歲，平27.9歲；孕次除兩例為第3次孕娠外，其余病例全部為第二次妊娠；子宮疤痕原因除1例為子宮肌瘤術(shù)后患者外其余病例均為剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，發(fā)病時間于術(shù)后1年7個月～11年，但以5年內(nèi)多見。前次子宮手術(shù)后恢復良好，無術(shù)后感染史。

1.2臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與正常宮內(nèi)妊娠相似，有停經(jīng)史，停經(jīng)時間32～70 d，平均停經(jīng)時間45.7 d，早孕期間無明顯不適，除2例為早孕檢查發(fā)現(xiàn)疤痕早期妊娠外，其余病例全部均有不同程度的陰道少量流血，無明顯腹痛史；大出血病例可有子宮下段積血，使宮頸陰道段變短。

1.3診斷 全部病例入院時都根據(jù)病史、婦科檢查，輔助檢查，特別是超聲檢查及化驗檢查，診斷為子宮疤痕早期妊娠，入院后3 d內(nèi)再次進行超聲及雌激素檢查進一步明確診斷。入院后除進一步明確診斷外，同時完善介入術(shù)前相關(guān)檢查，排查是否存在使用化療藥物及造影劑等相關(guān)禁忌癥。

1.4治療

1.4.1殺胚 可于介入前2～7 d先行殺胚治療，也可在介入栓塞前經(jīng)導管灌注殺胚。術(shù)前先行殺胚治療者，在明確無使用化療藥物禁忌癥后，給予肌注MTX 80 mg，根據(jù)化療反應情況及超聲觀察胚胎情況于注藥后2～7 d內(nèi)行子宮動脈栓塞治療。灌注殺胚及栓塞同時完成者，于入院完成術(shù)前相關(guān)檢查后，無禁忌癥者即可進行。

1.4.2灌注及栓塞方法 局麻下采用改良Seldinger技術(shù)，于右股動脈置入5F導管鞘，經(jīng)導管鞘引入5F子宮動脈專用導管，插入髂外動脈內(nèi)成袢后，選擇性插入髂內(nèi)動脈進行造影，明確子宮動脈開口及走行后，將導管超選擇性插入子宮動脈再次進行造影，證實導管頭遠端除子宮動脈外無其他臟器供血血管后經(jīng)導管緩慢灌注MTX 20～25 mg，灌注完成后經(jīng)導管推注1～2 mm的明膠海綿顆粒對子宮動脈遠端進行栓塞，根據(jù)子宮動脈主干粗細不同推注適量明膠海棉條對子宮動脈主干進行栓塞，待觀察栓塞滿意后退管至髂內(nèi)動脈內(nèi)停留5 min，再次造影觀察栓塞滿意后退管。將導管插入另一側(cè)髂內(nèi)動脈造影明確子宮動脈情況后，再超選擇性將導管插入子宮動脈，按照對側(cè)灌注及栓塞方法完成同側(cè)子宮動脈灌注及栓塞，待觀察栓塞滿意后退管結(jié)束手術(shù)，穿刺點壓迫止血后加壓包扎。

1.4.3介入栓塞術(shù)后3～15 d在宮腔鐿或腹腔鏡下行孕囊摘除術(shù)，孕囊已自行脫落排出者行清宮術(shù)。

2結(jié)果

22例子宮疤痕妊娠患者經(jīng)介入治療后均得到治愈，術(shù)中術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后所有患者均出現(xiàn)不同程度下腹部疼痛，經(jīng)對癥外理后緩解，6～8 h后明顯減輕，24 h后起床活動；大部分病例可出現(xiàn)低熱、乏力、腰部不適等癥狀，無明顯血細胞減少及肝腎功能損害表現(xiàn)。宮腔鐿或腹腔鏡下手術(shù)時，出血明顯減少，無因出血過多造成生命危險的病例，也無因出血無法控制而被迫行子宮切除的病例；術(shù)后1～2個月子宮恢復正常，17例病例出現(xiàn)月經(jīng)來潮。

3討論

子宮疤痕早期妊娠是一種特殊的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥之一[1]，近年來隨著國家生育政策的改革，生育第二胎的人員越來越多，子宮疤痕妊娠患者呈大輻度增加趨勢，已嚴重威脅子宮手術(shù)后再孕婦女的生命安全，本病也越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。本病對患者的危害程度跟孕囊大小有明顯關(guān)系，孕囊越大自行破裂可能性越大，出現(xiàn)大出血的可能性也就越大。子宮疤痕妊娠的診斷及治療重在早期[2]，近年來由于人們的保健意識不斷提高，對早期妊娠檢查越來越重視，所以早期疤痕妊娠的發(fā)現(xiàn)也越來越多，但由于疤痕妊娠的特點較特殊，妊娠囊破裂出血及人工終止妊娠時大出血仍是困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的一大難題，解決妊娠囊早期破裂及解決人流術(shù)中大出血也就成了醫(yī)生們需要解決的主要問題。隨著介入技術(shù)的廣泛推廣及應用，血管介入治療成了我們對子宮疤痕妊娠治療首選的治療方法。通過對本組病例分析，全部病例均能一次栓塞治療成功，栓塞治療后行婦科手術(shù)出血明顯減少，大大減小了婦科手術(shù)的風險，降低了婦產(chǎn)科手術(shù)死亡率，給婦科手術(shù)起到了保駕護航的作用。子宮疤痕妊娠血管介入治療操作相對簡單，與常規(guī)婦科血管介入基本相同，損傷較小，并發(fā)癥較少。

治療適應癥：①經(jīng)檢查確診早期子宮疤痕妊娠者；②愿意接受介入治療，且能接受介入治療相關(guān)費用，年輕、希望保留子宮者；③生命體征平穩(wěn)，能承受介入手術(shù)者；④無介入治療絕對禁忌癥；⑤無嚴重肝腎功能損傷者；⑥無碘過敏；⑦無使用殺胚藥物禁忌癥。有資料規(guī)定將\"B超提示未出現(xiàn)胎心搏動\"[3]作為疤痕妊娠血管介入適應癥，本組病例中16例已出現(xiàn)胎牙及胎心搏動，與資料規(guī)定有所出入，本組病例最大孕囊直徑7.9 cm，介入術(shù)后于腹腔鏡下行孕囊取出。禁忌癥：①嚴重凝血功能異常；②嚴重肝腎功能不全；③碘過敏者；④生命體征不平穩(wěn)，無法承受介入手術(shù)者；⑤嚴重失血，已出現(xiàn)DIC；⑥有血細胞嚴重異常者高度慎用化療物。

手術(shù)操作要點及術(shù)后處理：①導管到達髂內(nèi)動脈需進行造影明確子宮動脈開口及走行情況，避免盲目操作帶來時間浪費及輻射量增加；②一定角度的斜位對觀察子宮動脈開口顯示更為清楚；③殺胚藥物灌注速度不能太快，最好在30 min以上；④術(shù)中盡量做到超選擇插管，導管頭端以遠避開子宮動脈以外的其它臟器供血血管；⑤栓塞材料一般選擇可吸收中期栓塞材料為主--明膠海綿；⑥明膠海綿栓塞時，先用小顆粒栓塞末梢血管，再用粗條栓塞主干；⑦推注栓塞材料時壓力不能過大、速度不能太快，壓力過大、速度太快可造成栓子反流誤栓及血管玻裂的危險。⑧ 栓塞應盡量完全，栓塞后應尺量停留時間觀察栓塞情況，并于髂內(nèi)動脈內(nèi)再次造影或冒煙觀察。術(shù)后嚴密觀察生命體征，給予對癥支持治療也是很關(guān)鍵的處理，一般術(shù)后15 d內(nèi)應進行婦科孕囊取出；如果孕囊已自行脫落流出，應進行適當清宮術(shù)。

總之，隨著陰道超聲的普及和人們保健意識的提高，應盡量對子宮疤痕妊娠患者作出早期診斷[2]，下腹部超聲、陰道超聲及血HCG、尿HCG化驗是診斷的重要手段。及時對子宮疤痕妊娠進行殺胚及介入治療是防止孕囊破裂出血和防止婦科取囊術(shù)中大出血的主要方法；特別對于年輕需保留子宮的患者是一項相對安全、損傷較小的理想治療方法，通過此項技術(shù)的開展給許多以前無法保留子宮的患者帶來了福音，挽救了許多術(shù)中大出血患者的生命。

參考文獻：

[1]張浩，馬奔，等.植入型子宮瘢痕妊娠的血管介入治療[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（8）：1328-1330.

[2]劉秋蘭.血管介入治療子宮瘢痕部位妊娠20例[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（8）：1459.

[3]陳春林，劉萍.婦產(chǎn)科放射治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：228.

編輯/張燕