心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療依從性的調(diào)查分析

摘要：目的 通過對(duì)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性的調(diào)查分析，尋找提高患者抗凝治療依從性的方法，從而解決抗凝治療的有效性、安全性問題。方法 選取我科2012年4月～2013年12月出院的心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者220例，通過填寫問卷調(diào)查的方法，收集總結(jié)影響抗凝治療依從性的因素。結(jié)果 通過調(diào)查，影響抗凝治療依從性的因素主要有：患者的年齡、文化程度、職業(yè)及出院時(shí)間長短。結(jié)論 針對(duì)影響因素進(jìn)行分析，實(shí)施護(hù)理干預(yù)，提高患者的依從性，保證患者抗凝治療安全有效。

關(guān)鍵詞：機(jī)械瓣膜置換；抗凝治療；依從性

Investigation and Analysis on the Compliance of Anticoagulant Therapy after Cardiac Valve Replacement

LIU Li-hua

（Cardiac Surgery Center，Sichuan Academy of Medical Sciences，Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，Sichuan，China）

Abstract：Objective By means of anticoagulation therapy after mechanical heart valve replacement patients compliance investigation and analysis， look for ways to improve the anticoagulant treatment compliance of patients， so as to solve the problem of security and efficacy of anticoagulation. Methods Our department in April 2012 ～ December 2013 discharged patients after mechanical heart valve replacement 220 cases， by filling in questionnaires， the method of collecting summarized the influencing factors of anticoagulant treatment adherence. Results Through survey， the major factors that affect the anticoagulant treatment adherence are： patient's age， cultural degree， occupation and discharge time length. Conclusion In view of the influence factors were analyzed， and the implementation of nursing intervention， to improve patients compliance， ensure patient anticoagulant therapy is safe and effective.

Key words：Mechanical heart valve replacement；Anticoagulant therapy；Compliance

心臟瓣膜病，是由于心臟（包括瓣葉、腱索及乳頭肌）的炎癥引起的結(jié)構(gòu)毀損、纖維化、粘連、縮短及瓣膜粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質(zhì)沉著或先天發(fā)育畸形等引起的心臟瓣膜病病變。在發(fā)展中國家，風(fēng)濕性心臟病是瓣膜性心臟病最常見的病因；而在一些發(fā)達(dá)國家，心臟瓣膜退行性病變是心臟瓣膜病的首要病因。目前人工心臟瓣膜置換術(shù)已成為治療心臟瓣膜病的主要治療手段。手術(shù)能使患者早期解除病痛，恢復(fù)工作能力和生活能力。置換人工心臟機(jī)械瓣膜置換的患者術(shù)后均需要接受抗凝、利尿、擴(kuò)管等治療。人工心臟瓣膜置換術(shù)后并不是治療的結(jié)束，而是術(shù)后心臟瓣膜維護(hù)以及抗凝治療的開始，與抗凝治療相關(guān)的出血、血栓形成，體循環(huán)血栓栓塞是瓣膜置換術(shù)后最常見的危及生命的并發(fā)癥，而置換心臟機(jī)械瓣膜需要終身抗凝治療，如患者自我管理能力不足、抗凝不足易導(dǎo)致栓塞，抗凝過度易導(dǎo)致出血，危及患者生命，所以患者必須有較強(qiáng)的自我管理能力，才能配合治療，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生存質(zhì)量。針對(duì)2012年4月～2013年12月在我科行人工心臟瓣膜置換術(shù)的患者，發(fā)放自制的問卷調(diào)查表，了解影響抗凝治療依從性的因素，針對(duì)這些因素，實(shí)施干預(yù)措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年4月～2013年12月在我科行心臟瓣膜置換手術(shù)的出院患者220例，其中男120例，女100例；年齡20～72歲，平均54歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①在我科行人工心臟機(jī)械瓣膜置換患者；②年齡≥16周歲；③意識(shí)清楚；④愿意配合調(diào)查；⑤能讀懂問卷。220例患者均在全麻低溫體外循環(huán)下行人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)，單瓣置換90例，雙瓣置換130例；術(shù)后拔除心包、縱膈引流管后開始抗凝，抗凝藥物均選用華法林片口服，劑量為2.5 mg/片。每晚8∶00準(zhǔn)時(shí)服用。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 采用自制的問卷，問卷得到相關(guān)專家的認(rèn)可，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)測得Cronbach's（信度系數(shù)）為0.9。問卷內(nèi)容包括：①一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度、職業(yè)。②服藥相關(guān)信息：口服華法林的劑量、服藥時(shí)間、是否按時(shí)服藥、有無出血征象（口腔黏膜、牙齦、皮膚、女性患者有無月經(jīng)量增加）、有無按時(shí)復(fù)查PT、INR；有無按時(shí)填寫華法林用量表。③生活質(zhì)量相關(guān)信息：恢復(fù)工作情況、活動(dòng)能力等。

1.2.2方法 患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月分別用相同問卷進(jìn)行調(diào)查，在患者來院復(fù)查時(shí)、1次/月參加抗凝知識(shí)講座時(shí)或參加1次/年的瓣膜病友會(huì)時(shí)進(jìn)行，問卷由患者本人或家屬進(jìn)行填寫，患者不能來院時(shí)，由護(hù)士電話詢問進(jìn)行填寫。由護(hù)士進(jìn)行問卷的回收與統(tǒng)計(jì)，問卷發(fā)出220份，回收220份，回收率100%。

1.3觀察項(xiàng)目 ①抗凝依從性與性別、年齡的關(guān)系；②抗凝依從性與職業(yè)的關(guān)系；③抗凝依從性與術(shù)后時(shí)間的關(guān)系。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1患者依從性調(diào)查表，依據(jù)目前對(duì)患者依從性較公認(rèn)的定義，患者的吃藥、飲食或改變其他生活方式等與醫(yī)囑的一致性[1]來評(píng)價(jià)患者的依從性，了解包括用藥依從、復(fù)查依從、飲食依從等方面的內(nèi)容。

1.4.2依從性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2] ①完全依從：患者能完全遵守醫(yī)囑，按時(shí)、按量服用抗凝藥物；根據(jù)復(fù)查時(shí)間準(zhǔn)時(shí)來院復(fù)查；遵醫(yī)囑合理飲食；合理安排日常生活行為。②部分依從：大部分時(shí)間能按時(shí)、按量服藥，偶而有漏服、拒服的情況；不能完全按時(shí)來院復(fù)查；不能完全合理飲食；不能完全遵醫(yī)囑安排日常生活行為。③完全不依從：服藥隨意性大，自作主張擅自停藥或擅自改變抗凝劑量；長時(shí)間不來醫(yī)院復(fù)查；不能合理飲食。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包分析處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

患者依從性與患者的年齡、文化程度、職業(yè)有關(guān)，見表1。年齡在41～60歲患者依從性較好，文化程度越高依從性越好，醫(yī)務(wù)人員、教師依從性好。

3討論

3.1心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需終生不間斷抗凝治療，以防血栓形成或栓塞發(fā)生。患者在住院期間，所有的治療和護(hù)理都由醫(yī)生、護(hù)士完成，患者所需要做的就是積極配合治療和護(hù)理工作。心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，需終生抗凝維持療效，患者出院后缺乏醫(yī)生、護(hù)士的監(jiān)督和指導(dǎo)，對(duì)抗凝治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，容易發(fā)生不按要求用藥，甚至擅自停藥等現(xiàn)象，造成抗凝不足或過量，影響術(shù)后治療效果。

3.2從表1可以看出，依從性欠佳的是以下人群：年齡≥60歲、小學(xué)及以下人群、農(nóng)民、工人及無業(yè)人員、出院時(shí)間越長，依從性越差。年齡在41～60歲患者，往往是家庭的頂梁柱，工作、生活、經(jīng)濟(jì)等壓力全背負(fù)在肩上，他們會(huì)為這些壓力打拼，他們知道自己身體健康是全家人的希望所在，格外愛惜身體，依從性也更好；年齡≥60歲的患者，依從性差，可能與老年人記憶力差、自理能力欠缺有關(guān)。接受教育程度低，對(duì)健康教育接受能力低下；農(nóng)民、工人及無業(yè)人員，這些患者生活窘迫，手術(shù)已經(jīng)花費(fèi)了一筆不小的費(fèi)用，很多人還是借錢來做手術(shù)，這部分人手術(shù)后自我感覺好了后，也不愿花費(fèi)更多錢來復(fù)查。這些人群是我們隨訪的重點(diǎn)人群，應(yīng)加強(qiáng)我們的隨訪力度；隨著時(shí)間推移，抗凝依從性也有下降的趨勢，我們?cè)陔S訪時(shí)也要重點(diǎn)關(guān)注出院時(shí)間長的患者。

3.3為患者建立出院隨訪登記本，每位出院患者發(fā)放患者手冊(cè)，手冊(cè)上為每位患者制定復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT）時(shí)間表：出院后第1個(gè)月復(fù)查1次/w，第2個(gè)月每2 w復(fù)查1次，第3個(gè)月復(fù)查1次/月，平穩(wěn)后每3個(gè)月復(fù)查1次，并根據(jù)PT、INR結(jié)果調(diào)整華法林服用劑量[3]，患者每次復(fù)查時(shí)帶上患者手冊(cè)，由接診醫(yī)生將患者每次復(fù)查PT、INR值及華法林用量記錄在患者手冊(cè)上，以便對(duì)比參考。

3.4為了提高患者依從性，我們每月定時(shí)舉辦抗凝相關(guān)知識(shí)講座，年初制定講座時(shí)間，發(fā)放給每一位換瓣患者，醫(yī)生在門診時(shí)也會(huì)提醒患者，舉辦瓣膜病友會(huì)1次/年，邀請(qǐng)換瓣患者全部參加，病友會(huì)會(huì)舉行一系列抗凝相關(guān)知識(shí)講座，免費(fèi)為患者測量PT和INR，指導(dǎo)抗凝。

4結(jié)論

心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療是一個(gè)長期的過程，具有必須性和特殊性，抗凝治療效果將直接影響患者的生存質(zhì)量和生存率，通過本調(diào)查，總結(jié)出依從性欠佳的幾類人群，我們?cè)谝院蟮慕】到逃统鲈弘S訪中要重點(diǎn)關(guān)注這類人群，提高患者的自我管理能力，讓患者\(yùn)"在醫(yī)生的保駕護(hù)航下，自己照顧自己\"[4]，讓我們的抗凝治療更安全、更有效。

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