原發性胃非霍奇金淋巴瘤31例臨床特點及治療分析

摘要：目的 通過對原發性胃非霍奇金淋巴瘤（PGNHL）有關臨床資料的分析，探討其臨床特點并提高對該病的認識。方法 收集川北醫學院附屬醫院2012年5月～2015年4月收治的31例原發性胃非霍奇金淋巴瘤患者的相關臨床及隨訪資料，對這些患者的臨床表現、診斷、病理特征、治療方案以及預后進行回顧性分析。結果 患者首發癥狀以上腹痛最常見，其次是上腹部飽脹不適，惡心、嘔吐，黑便和腹部包塊，部分患者伴隨低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀；2、DLBCL為常見病理類型。3、IE、IIE期患者預后較ⅢE、IVE期好，MALT淋巴瘤預后較DLBCL好，美羅華+CHOP方案化療患者的預后與單CHOP方案化療無顯著差異。結論 PGNHL患者多以腹痛等消化道癥狀為主要表現，病理類型以B細胞非霍奇金淋巴瘤多見，目前治療上以全身化療為基礎的綜合治療。利妥昔單抗者的作用尚需前瞻性隨機對照研究進一步證實。

原發性胃非霍奇金淋巴瘤（PGNHL）是原發于胃粘膜下淋巴濾泡的惡性腫瘤，伴或不伴胃周腹腔內淋巴結轉移[1]，約占全部胃腸道淋巴瘤的 40～50%，占胃原發性惡性腫瘤的 2～7%，為排列第二位胃惡性腫瘤[2]，近年來，隨著胃腸鏡檢查及病理的普及，該病的早期發現率及確診率明顯提高。該病多表現為消化系統疾病的常見癥狀，以及消化道出血、穿孔、梗阻等危重并發癥，難以與其他胃腸道惡性腫瘤鑒別，本研究收集川北醫學院附屬醫院2012年5月～2015年4月收治的31例原發性胃非霍奇金淋巴瘤患者的相關臨床及隨訪資料，對其臨床表現、診斷、病理特征、治療方案以及預后進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料及入組標準 本組31例中男17例，女14例，年齡16～78歲， 平均年齡52歲。全部病例均符合 Dawson等提出的5條標準： ①無表淺淋巴結腫大；②白細胞總數及分類均正常；③X線胸片中未見縱隔有腫大的淋巴結；④手術中除胃及周圍區域淋巴結累及外，無其他肉眼可見的侵犯；⑤肝脾無腫大。

1.2臨床分期方法 本組患者全部采用Ann Arbor改良分期法[3]進行臨床分期診斷，ⅠE期：淋巴瘤病變局限在胃，未浸潤其他組織，無淋巴結轉移；ⅠEl期：淋巴瘤局限于粘膜和粘膜下層；ⅠE2期：淋巴瘤超過粘膜下層；ⅡE期：淋巴瘤局限在胃，有淋巴結轉移；ⅡE1期：胃淋巴瘤伴胃周淋巴結轉移；ⅡE2期：胃淋巴瘤伴橫隔下非胃周淋巴結轉移；Ⅲ期：胃淋巴瘤伴橫隔上、下兩側淋巴結轉移；Ⅳ期：血行播散累及其它結外臟器或組織。

1.3病理類型 參照2009年WHO關于淋巴組織腫瘤和白血病分類新標準[4]，分類如下：①粘膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT）：主要來源于中心細胞樣淋巴細胞，相當于淋巴濾泡邊緣帶B淋巴細胞；②彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）：主要來源于中心母細胞或免疫母細胞；③濾泡性淋巴瘤；④套細胞淋巴瘤；⑤Burkitt淋巴瘤；⑥T細胞淋巴瘤。

1.4隨訪 通過電話進行隨訪，失訪2例，隨訪時間計算自發病之日開始～2015年04月30日。中位隨訪時間：15.8（2～32.5）月。

1.5統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件，定性資料采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1主要臨床表現 患者首發癥狀多以消化道癥狀為主，上腹痛（11/31）最常見，其次是上腹部飽脹不適（8/31），惡心、嘔吐（7/31），黑便（5/31）和腹部包塊（2/31），部分患者伴隨低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀（6/31）。

2.2 胃鏡檢查 病變部位位于胃竇15例、胃體9例、胃底6例、賁門1例。單一部位受累26例、兩部位受累4例、多部位受累1例。

2.3病理分型及分期 31例患者B細胞性非霍奇金淋巴瘤30例，其中DLBCL有23例，起源于生發中心者8例，非生發中心來源15例；MALToma患者7例； T細胞性非霍奇金淋巴瘤1例。依照Ann Arbor分期標準，IE期15例，ⅡE期8例，ⅢE期6例，ⅣE期2例。

2.4治療 31例患者中有除1例放棄治療外，其余患者均行治療：23例患者開始治療時行外科手術治療，其中根治性切除13例，姑息性切除8例次全切術，未能切除病灶僅僅接受減瘤術2例；手術患者中僅行手術者3例，手術聯合化療者18例，手術聯合放、化療者2例；7例未行手術者僅行化療5例，化療聯合放療者2例。化療方案以CHOP為主（環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松），12例患者加用利妥昔單抗；放療以全腹部為照射部位，劑量（40～50）Gy/次，5～8w。

2.5預后 本組31例患者，失訪2例，隨訪率為93.5%，隨訪中有8例患者死亡，6例死于淋巴瘤復發，1例死于疾病進展，1例死于糖尿病并發癥。①臨床分期：在31例PGNHL患者中，IE、IIE期患者3年生存率為91.3%。ⅢE、IVE期患者3年生存率為16.7%，P<0.05，有統計學差異；②病理類型：MALT淋巴瘤患者3年生存率為85.7%，DLBCL 3年生存率為69.6%，P<0.05有統計學差異；③治療方案：31例中利妥昔單抗+CHOP方案化療12例，CHOP方案化療15例，其分別的3年生存率為75%、66.7%，P>0.05，差異無統計學意義。

3討論

PGNHL是原發于胃粘膜下的非上皮性惡性腫瘤，相關文獻報道患病男女比例為1.2～2.2：1[5]，但本組31例患者中，男女患病比例為1.21：1，與文獻報道一致。PGNHL的臨床表現缺乏特異性，多以消化系統癥狀為主，本組資料顯示，癥狀以上腹部隱痛、上腹部飽脹不適為多見，可伴有惡心、反酸、食欲減退等，部分以上消化道出血為首發癥狀入院，可伴盜汗、消瘦等B癥狀。

內鏡檢查是診斷該病的重要方法， PGNHL多起源于胃壁淋巴組織，沿黏膜下層浸潤生長，直到晚期才侵犯黏膜，而胃鏡活檢取材表淺，較小，擠壓較嚴重，典型病變如淋巴上皮病變、Dutcher小體等表現不一定能看到。胃黏膜活檢建議鏡下活檢應深取、多取，對內鏡下形態懷疑性的病灶或活檢病理組織檢查見廣泛淋巴細胞增生，應及時行免疫組織化學檢查，并密切隨訪，定期重復活檢。相關文獻報道PGNHL最常見病理類型為DLBCL[6]。本組31例PGNHL患者中我們發現彌漫大B細胞淋巴瘤最為多見有23例，其次MALToma7例； T細胞性非霍奇金淋巴瘤1例。

PGNHL的治療既往多數學者主張首選手術治療，而近年來由于認識到PGNHL病灶大，分布廣的特點導致許多患者需行全胃或胃大部切除以及在手術后短期就出現腫瘤復發，而且手術后導致患者進食明顯減少，影響患者生活質量，因此目前多不主張積極行手術治療。Kim SJ等[7]回顧性研究發現患者接受化療或化療加放療、手術治療加化療等治療后5年生存率無顯著差異。因此，為避免因術后早期或晚期并發癥的發生而降低患者生活質量，治療應避免手術。化療在PGNHL治療中有較好的療效，敏感性也比較高，是一個重要的治療方式。特別是利妥昔單抗的應用，為PGNHL的治療注入了新的活力，Huang J[1]接受CHOP方案化療中加入利妥昔單抗者存活率顯著長于未接受者。在本研究中，發現聯合美羅華化療者預后較僅行CHOP化療預后好，而差異無統計學意義（P>0.05），可能與觀察病例少有關。對31例患者隨訪結果觀察發現，MALToma淋巴瘤預后與DLBCL無顯著差異（P>0.05），依照Ann Arbor分期，I、Ⅱ期患者較Ⅲ、Ⅳ期患者預后好（P<0.05）。由于PGNHL發病率低，本組研究觀察病例數比較少，而且患者隨訪時間短，仍需要擴大樣本量并延長隨訪時間，以進一步研究PGNHL的臨床和病理特點，了解相關因素對PGNHL患者預后的影響，從而提高PGNHL的診治水平。

參考文獻：

[1]Huang J，jiang W，Xu R，et a1.Primary gastric non-HodgkinS lymphoma in Chinese patients：clinical characteristics and prognostic factors[J].BMC Cancer，2010，10：358.

[2]Koch P，del Valle F，Berdel WE， et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma： I. Anatomic and histologic distribution， clinical features， and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92[J].J Clin Oncol，2001，19（18）：3861-3873.

[3]Kong SH，Kim MA，Park DJ，et a1.Clinicopathologic featurs of surgically resected primary gastric lymphoma[J].Wor-ld J Gastroenterol，2004，10：1103-1109.

[4]李向紅.WHO淋巴瘤分類簡介[J].中國腫瘤影像學，2009，2（3）：77-79.

[5]李彥良，孫現軍，宋希林，等.原發性胃淋巴瘤56例臨床病理分析【J].中華腫瘤防治雜志，2009，14：1683～1685.

[6]張子臻，倪醒之.原發性胃淋巴瘤病理分型及治療進展[J】.中國實用外科雜志，2010，12（12）：1078-1081.

[7]Kim SJ，Cheong JW，Hahn JS.Therapeutic comparison of chemotherapy and surgery for early stage diffuse large B-cell gastric lymphoma[J].Yonsei Med J，2007，48（6）：942—948.

編輯/馮焱