肺泡蛋白沉著癥患者全肺灌洗麻醉常見并發(fā)癥處理

摘要：目的 探討肺泡蛋白沉著癥（PAP）患者大容量全肺灌洗術(shù)麻醉管理的安全性和圍術(shù)期并發(fā)癥處理。方法 我院2007年9月～2014年5月PAP行大容量全肺灌洗術(shù)患者20例，對其進行了大容量全肺灌洗術(shù)麻醉管理，并對圍手術(shù)期所出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進行處理。結(jié)果 本組的20例患者均順利的完成了手術(shù)。患者在手術(shù)后1h及術(shù)后1w的血氧飽和度要比手術(shù)前的高。結(jié)論 在大容量全肺灌洗術(shù)麻醉管理的過程中，要加強患者圍手術(shù)期的監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，這對于保證肺灌洗術(shù)的成功完成有著重要的意義。

關(guān)鍵詞：肺泡蛋白沉著癥；大容量全肺灌洗術(shù)；麻醉

肺泡蛋白沉著癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一種原因不明的肺部彌漫性病變，以肺泡和細支氣管管腔內(nèi)大量的嗜伊紅性磷脂蛋白樣的物質(zhì)沉著為特征[1]。PAP常隱襲性起病，呈慢性進展，逐漸出現(xiàn)發(fā)紺、干咳、咯血、胸痛、低熱、體重減輕等不典型癥狀。大容量全肺灌洗術(shù)是目前治療PAP有效的方法。本文回顧性分析20例PAP患者大容量全肺灌洗術(shù)過程中麻醉處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2007年9月～2014年10月PAP行大容量全肺灌洗術(shù)患者20例，患者臨床診斷符合PAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：臨床癥狀、胸部影像學(xué)特征以及支氣管肺泡灌洗液中過碘血夫（Perisodicacid-schiff，PAs）染色陽性。其中女性8例，男性12例，年齡為40～64歲，平均年齡為（58.5±6.2）歲。20例PAP患者均有大容量全肺灌洗術(shù)治療指征，包括：①PAP診斷明確；②肺內(nèi)分流>10%；③患者呼吸困難癥狀明顯；④顯著的運動后低氧血癥[2]。術(shù)前常規(guī)檢查動脈血氣分析、肺功能、胸部CT，了解兩側(cè)肺功能情況。一般首先灌洗肺功能受損較嚴(yán)重的一側(cè)，而用肺功能較好的一側(cè)保證氧合。若兩側(cè)肺功能受損相似，則首先灌注左側(cè)，因為右側(cè)容積較大，可提供較好的氧合。

1.2方法 PAP患者肺彌散功能障礙，肺泡膜對吸入麻醉藥的通透性明顯降低，所以應(yīng)首選靜脈麻醉，最好不采用吸入麻醉[3]。靜脈麻醉中采用丙泊酚、阿片受體鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼，患者蘇醒快，對術(shù)后呼吸功能無明顯影響。麻醉前肌肉注射阿托品0.5mg，麻醉面罩去氮給氧，咪唑安定、舒芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚、利多卡因靜注快誘導(dǎo)，經(jīng)口插入左側(cè)Robertshaw雙腔支氣管，管號盡可能大而不損傷聲門的雙腔氣管導(dǎo)管，以保證雙肺確定的隔離及有利于手術(shù)結(jié)束后灌洗肺充分引流。超細支氣管纖維鏡檢確定雙腔支氣管位置正確后，固定雙腔管，雙套囊充氣，確保雙側(cè)肺隔離完全。對于PAP患者，因為肺泡與細末支氣管內(nèi)含有大量沉淀的磷脂和非結(jié)晶的蛋白質(zhì)類物質(zhì)，且在灌洗過程中單肺通氣，故此類患者對吸入性麻醉藥的吸收、彌散及消除均受影響，故麻醉深度不易調(diào)節(jié)。可選擇丙泊酚持續(xù)靜脈泵入，維庫溴銨、舒芬太尼間斷靜脈注射維持麻醉。

1.3麻醉維持 常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）、肺順應(yīng)性和氣道峰壓。術(shù)中SpO2的維持：此類患者肺功能較差，單肺通氣尤為明顯，故在灌注過程中SpO2經(jīng)常出現(xiàn)明顯下降，必須吸入純氧，并在誘導(dǎo)插管后采用大流量純氧雙肺通氣數(shù)分鐘，以徹底祛除肺內(nèi)殘存氮氣，在提高灌洗效果的同時增加氧儲備，避免采用低流量麻醉[4]。純氧機械控制呼吸通氣，設(shè)定潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，觀察SpO2在允許范圍，開始左肺灌洗。監(jiān)測血流動力學(xué)變化、血氣變化、生命體征、尿量、SpO2、PETCO2根據(jù)術(shù)中情況，給予甲潑尼松龍、呋塞米等藥物治療。

1.4方法 按照大容量全肺灌洗常規(guī)[5]操作。20例PAP患者行靜脈復(fù)合麻醉下大容量全肺灌洗術(shù)，先選擇病變較重一側(cè)行灌洗治療，另一側(cè)行全程呼吸機單肺純氧通氣。若兩肺病變程度相似，則先行左肺灌洗。術(shù)前充分評估其心肺功能，提示均能耐受該手術(shù)。患者取仰臥位，靜脈復(fù)合麻醉下由麻醉師插入雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)超細纖維支氣管鏡定位后，將氣管插管套囊充氣膨脹至完全封閉氣道，使左右側(cè)完全隔開，一側(cè)肺通氣，另一側(cè)肺灌洗。灌洗前雙肺純氧通氣10～15min，再接上Y型管，灌洗瓶與Y型管連接，懸掛于距腋中線40cm高處，引流瓶與Y形管連接置于距腋中線60cm低處，Y形管另一端與灌洗側(cè)支氣管導(dǎo)管連接，用兩把止血鉗控制灌洗液的進出。根據(jù)患者的肺容量，灌入量500～1000ml/次 37℃無菌生理鹽水，利用虹吸原理將灌洗液引流出。一般一側(cè)肺灌洗次數(shù)不超過12次。灌入時間1～2min/次，引流時間2～3min。然后進行加壓通氣，于第3、6、9次引流末進行加壓通氣：應(yīng)用另一臺麻醉機，將氣囊螺紋管連接雙腔管灌洗側(cè)。雙手擠壓氣囊，手控間歇正壓純氧通氣，其頻率與機械通氣同步。負壓吸引與正壓通氣交替進行，如此反復(fù)操作。初始引流液為黃色或乳白色混濁液，內(nèi)有顆粒狀物及懸浮物，經(jīng)反復(fù)多次灌洗，直至引流液清澈透明接近灌洗液時即可停止灌洗。雙肺純氧通氣5～10min后，逐漸降低給氧濃度，當(dāng)FiO2≤35%、SpO2≥90%、生命體征平穩(wěn)，即可拔管返回病房繼續(xù)觀察。術(shù)中及術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心電圖、肺順應(yīng)性、氣道峰壓、血氣分析等。17例在一側(cè)肺灌洗后7d又行了另一側(cè)肺灌洗。有3例患者進行單側(cè)肺灌洗。20例患者共灌洗37次。

2 結(jié)果

本組的20例進行大容量全肺灌洗手術(shù)的患者均順利的完成了治療。患者在手術(shù)后1h及手術(shù)后1w的動脈血氧分壓要比手術(shù)前的高。灌洗過程血流動力學(xué)平穩(wěn)，SpO2維持在90%～100%，氣道峰壓（Pmax）維持在20～30cmH2O，與基礎(chǔ)值（術(shù)前）比較，PaO2和SpO2值在灌洗結(jié)束（術(shù)后）時均明顯升高（P<0.05），PaCO2、PH值無明顯變化見表1。統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

總的說來，PAP迄今尚缺乏有效的病因治療方法，因此良好的麻醉和圍手術(shù)期管理是保證大容量全肺灌洗成功的基礎(chǔ)。由于PAP患者肺的通氣和彌散功能嚴(yán)重受損，而手術(shù)中需單肺通氣行大容量全肺灌洗治療，對麻醉醫(yī)師術(shù)中維持滿意的氧合、獲得良好的灌洗時間、效果是一個挑戰(zhàn)。由于靜脈麻醉，可抑制呼吸中樞，降低呼吸肌肌力，造成膈肌麻痹，從而影響呼吸功能。本文采用舒芬太尼、丙泊酚等短效的麻醉藥物，呼吸抑制、神經(jīng)肌肉阻滯劑作用術(shù)后1h后才基本消失，故術(shù)后1h內(nèi)尤其需要加強呼吸功能的監(jiān)測。對患者進行大容量全肺灌洗術(shù)可以明顯改善患者的動脈血氧分壓，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命。在患者手術(shù)期間，會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比如導(dǎo)管脫出、血壓下降、低氧血癥、氣道痙攣、心力衰竭等，我們需要及時的給予處理，保證肺灌洗的正常進行。對于血壓下降并發(fā)癥來說，在對患者進行灌洗的時候，最好是取患者的平臥位。在手術(shù)的過程中，要密切觀察患者的肺氣道壓力，并最大程度的避免其突然升高。在必要的時候，可以在手術(shù)中，給予足夠的麻醉深度。如果患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的低氧血癥的現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑有無滲漏，如灌洗液中出現(xiàn)氣泡；通氣側(cè)肺聞及濕羅音；灌洗液的出入量有明顯差異，應(yīng)該暫停治療，充分引流灌洗液后，檢查雙腔支氣管導(dǎo)管位置，套囊封閉是否嚴(yán)密。若滲漏較多，導(dǎo)致通氣側(cè)肺順應(yīng)性及SpO2明顯下降，選擇頭低位以利于灌洗液的充分引流，吸引并復(fù)張雙肺，并改為單腔氣管導(dǎo)管，使用PEEP機械通氣治療，待患者生命體征平穩(wěn)后，再繼續(xù)灌洗治療。在術(shù)中給予氨茶堿、甲潑尼龍，有利于舒張支氣管；加快肺泡內(nèi)殘留液體的吸收；減少其對呼吸功能的影響。在末次灌洗結(jié)束時用速尿20～40mg可減輕心臟負擔(dān)，防止心衰發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)進步，麻醉和監(jiān)護技術(shù)的完善，大容量全肺灌洗術(shù)的安全性及有效性都得到了保障，使得這一技術(shù)成為一種治療各種肺部疾患的有效手段。

參考文獻：

[1]Ioachimescu OC，Kavuru MS.Pulmonary alveolar proteinosis[J].Chron Respir Dis，2006，3：149-159.

[2]蔡柏薔，李龍芙.協(xié)和呼吸病學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：1251-1263.

[3]Ben Abraham R，Green feld A，Rozenm an J，et al Pulmonary alveolarproteinos is：atep-by-steppenoperative care of whole lung lavage p ro-cedure[J].Heart lung，2002，1（3）：43-49.

[4]施毅，陳正常，主編.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：444-447.

[5]陳志遠，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1.編輯/哈濤