腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）與無張力疝修補術療效比較

摘要：目的 探索討論腹腔鏡治療腹股溝疝所用到的腔鏡全腹膜外疝修補術的手術技巧，同時評價其優缺點是關于開放性無張力疝修補術的。方法 分析回顧腹股溝疝患者80例，其中進行腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）40例，進行開放性無張力疝修補術40例。結果 腔鏡全腹膜外疝修補術組各項指標優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）是安全有效的，發生并發癥的幾率是極低的，復發的幾率也是十分低的，而且發生遠期慢性疼痛的幾率也是極低的，對于巨大疝、復發疝、雙側疝以及老年人疝則是更加具有優勢的。

關鍵詞：腹腔鏡；全腹膜外修補術；無張力疝修補術；腹股溝

Comparison of the Efficacy of Laparoscopic Total Peritoneal Hernia Repair （TEP） and Tension Free Hernia Repair

SHI Yuan1，XIAO Jin-tan1，WEI Shao-hua2

（1.Qiandeng People's Hospital of Kunshan City，Kunshan 215341，Jiangsu，China；2.Second people's Hospital Affiliated to Soochow University，Suzhou 215004，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To explore discuss laparoscopic treatment of inguinal hernia cavity mirror that shows the total extraperitoneal hernia repair surgery skills，and evaluate its merits and demerits about open without tension hernia repair.Methods Review analysis 80 cases of inguinal hernia patients，including in laparoscopic total extraperitoneal hernia repair （teb） 40 cases，40 cases to open without tension hernia repair.Results The cavity mirror full of extraperitoneal hernia repair each index is better than the open group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair （teb） is a safe and effective，is extremely low risk of complications，recurrence of probability is very low，and the chance of long-term chronic pain is also very low，for huge hernia，hernia recurrence，double side hernia and herniation in the elderly are more advantages.

Key words：Laparoscope；Total extraperitoneal herniorrhaphy；Tension free hernia repair；Groin

隨著時代的發展，社會的進步，近幾年來依據人工生物材料作為網片而用來增強腹股溝管后壁的無張力疝修補技術，逐漸的替代了傳統的Bassini與Shoudice術式。成為了最為常見的具有普遍性的疝修補技術式，然而對于腹腔鏡微創外科的飛速發展，則又會使其腹腔鏡下疝修補術成為一種新型的疝修補術式。本文作者在2012年1月～2014年10月為40例患者實行了腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補以及40例患者實行了開放性的無張力疝修補術，而現在將臨床效果與術式的選擇方法及其體會進行報告，報告的具體內容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 腹腔鏡治療腹股溝疝所用到的腔鏡全腹膜外疝修補術組中的40例中男性患者36例，女性患者4例。年齡在21～83歲，中位年齡是51歲。疝例分型：I型8例 II型13例 III型13例 IV型6例；開放組中的40例患者中的男性37例患者，女性3例患者。年齡在19～81歲，中位年齡53歲。疝分型：I型7例 II型22例 III型9例 IV型2例。按照中華醫學會疝和腹壁外科學組指定的成人腹股溝疝股疝手術治療方案中的分型法來制定疝分型。患者的年齡疝類型的差異比較是沒有統計學意義的（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1腔鏡全腹膜外疝修補術組 通過使用氣管插管全身麻醉，在手術之前插尿管，患者采取的體位是足高頭低的位置，在臍下部位做1cm的切口，切開腹直肌的前鞘，使用血管鉗鈍性撐開腹直肌達后鞘平面，用手指沿此平面和30°腹腔鏡鏡身的分離腹膜的前間隙，而另外兩個5mm的Trocar在肚臍與恥骨的連線中上部位以及中下部位1/3處置入，而對于細小的血管則是可電凝止血的[1]。關于游離出來的腹膜的前間隙則是要求其內側過中線，下方進入恥骨的后間隙，外側則接近髂骨前上棘的水平，而不需要對于雙側疝另做出缺口，則直接對于側腹膜前間隙分離即可。通過對于分離鉗的使用將疝囊從前腹壁的上部位分離出來，但是倘若是疝囊較大很難作出分離，則可套扎疝囊后橫斷，保留遠端的疝囊。將超普的10cm×15cm的補片經過穿刺套管放入腹膜的前間隙內部，以內環口為中心，在腹壁上平鋪，則使內側越過中線部位，覆蓋外側內環與精索并且使其延伸到腰大肌的表面部位，在上方覆蓋直疝三角，而下方則進入恥骨的后間隙部位，就是將補片完全覆蓋在患側肌的恥骨孔處部位，如果是雙側的疝修補則需要將2塊補片重疊在中線處[2]。

1.2.2開放組 采用硬膜外麻醉，手術之前不保留尿管，在腹股溝韌帶的中間點的上方2cm處位置到恥骨結節間做斜切口同腹股溝韌帶相平行。長是4～6cm，切開的腹外斜肌腱膜與提睪肌，來尋求疝囊并高位的游離、還納，結扎內環口，游離精索，把超普網片在精索后方平放。網片與聯合肌腿、腹內剎肌、腹股溝韌帶、恥骨結節等縫合固定4～6針，剪開網片的上緣，將精索包繞，固定網片的縫合，經過網片的精索的間隙需要適度的松緊[3]。

1.3觀察指標 使用鎮痛藥物的使用頻率，下床活動的時間，住院的天數，手術后的并發癥，與復發的例數。

1.4統計學方法 應用SPSS10.0統計學的軟件應用包來對實驗結果進行分析，采用t檢驗和χ2檢驗。檢驗水準。Α=0.05。

2 結果

腔鏡全腹膜外疝修補術組與開放組的使用鎮痛藥物的頻率，下床活動時間與住院天數之間的比較結果如下：腔鏡全腹膜外疝修補術組的使用陣痛藥物的頻率，下床活動時間與住院的天數分別是（0.21±0.01）次、（15.32±1.21）h、（4.42±2.12）d；開放組的使用陣痛藥物的頻率，下床活動時間與住院的天數分別是（1.24±0.13）次、（37.57±2.42）h、（6.82±1.81）d，見表1。

兩組中下床活動時間、使用鎮痛藥物的頻率、住院天數的比較差異是有統計學意義的。開放組中1例患者的切口淺層感染，2例患者陰囊血腫，1例患者腹股溝區長期疼痛。腔鏡全腹膜外疝修補術組則沒有手術后的并發癥發生。開放組中有1例患者復發。手術后的并發癥、復發例數腔鏡全腹膜外疝修補術組則是少于開放組的[4]。

3 討論

縱觀腹股溝疝外科的發展歷程，存在著三個最為主要的里程碑式的標志。①是Bassini手術，即為傳統性的腹橫筋膜修補術手術，誕生于20世紀的初期，使降低疝修補的復發率至10%以下，現在此術式仍在使用中；②41989年李金斯坦手術，就是無張力補片疝修補術，使疝修補術的整體復發率降低至1%到3%，基本的使疝復發的問題得到了良好的解決，大大降低了術后的疼痛和不適的發生率，現如今此術式仍是腹股溝疝修補的黃金標準[5]；③逐步引入臨床的1990年代的腹腔鏡下疝修補術，將疝手術的視野引入到腹膜前的層次。早期開展腹腔鏡疝修補最常用的方法有以下三種較成熟的方法，分別為腹腔內補片覆蓋法（IPOM），經腹腔鏡腹膜前修補法（TAPP），完全腹膜外腹腔鏡疝修補法。腹腔內補片覆蓋法（IPOM）較直觀的術野，易于上手操作簡單，國內早期有開展。但因為較高的復發率，同時腸管與網片直接接觸十分容易引發腸穿孔、腸粘連等并發癥，國外現已基本不用。經腹腔鏡腹膜前修補法（TAPP）進入腹腔后，切開腹股溝區的腹膜，放置網片進入腹膜外間隙后再使腹腔關閉，網片不直接接觸腸管，明顯降低了并發癥的發生率，但由于經腹腔鏡腹膜前修補法（TAPP）仍須進入腹腔，破壞了腹膜完整性，其潛在并發癥仍使術后腸道的粘連梗阻，但經腹腔鏡腹膜前修補法（TAPP）操作相對比較簡單，掌握也比較容易，是作為初期術式的初學者應該熟練的手術過程。完全腹膜外腹腔鏡疝修補法遵循了無張力疝修補的原則，在腹膜外操作手術，腹腔不進入，完全避免了前兩者方式的的缺陷，己經成為主流術式應用在腹腔鏡腹股溝疝修補方面[6]。完全腹膜外腹腔鏡疝修補法手術的優勢不容置疑，然而其手術操作上較前兩者難度更大，其中一個難點在于解剖及分離腹膜前的間隙。手術初期，常常使腹膜分破，致使手術的視野狹小、手術時間延長及操作困難，而使用氣囊分離器腹膜外間隙分離，快捷方便，但昂貴的價格限制了完全腹膜外腹腔鏡疝修補法的廣泛發展。

腹腔鏡腹股溝疝修補術是安全的，可降低并發癥的發生率和復發率，并且大大的降低了遠期慢性疼痛的發生率，有著較好的治療效果，是值得臨床推廣的。

參考文獻：

[1]王濤.腹股溝疝腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與開放無張力疝修補術臨床對比研究[D].新鄉醫學院，2014.

[2]徐紅星.經腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）和開放平片式無張力修補術對照研究[D].蘇州大學，2013.

[3]吳滔滔.改良腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術與開放填充式無張力疝修補術的臨床對比研究[D].廣西醫科大學，2014.

[4]木再帕爾·木合塔江.腹腔鏡疝修補術與填充式無張力疝修補術的對比研究[D].新疆醫科大學，2013.

[5]黎燦強.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術與開放式無張力疝修補術的對比研究[D].汕頭大學，2010.

[6]姚武.腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術與無張力疝修補術的療效比較[J].中國醫藥指南，2013，16：587-588.

編輯/哈濤