偏癱患者壓瘡危險因素評估及分級護理預防壓瘡效果觀察

壓瘡又稱壓力性潰瘍（PU），是身體局部組織長期受壓，導致血液循環障礙和組織營養缺乏，從而引起的組織損傷和壞死。壓瘡的發生率一直是評價護理質量的重要指標之一。康復科是我院偏癱患者后期康復收治的地方，其壓瘡的發生率明顯高于普通病房。我科于2014年4月～2015年4月，針對偏癱患者的壓瘡，專門建立了壓瘡護理專業小組，逐步規范壓瘡臨床管理、建立壓瘡危險評估量表，規范護理操作等護理干預措施，在常規護理的基礎上進行分級護理，對壓瘡的預防取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院康復科2014年4月～2015年4月，共收治的偏癱患者98例，其中男65例，女33例。年齡29～80歲，其中腦出血40例，腦梗死58例，所有患者均經CT或MRI檢查確診，其中，0級肌力35例，I～II級肌力63例。

1.2方法

1.2.1 Braden壓瘡危險因素評估 對98例患者在轉入康復科24h內進行資料收集及壓瘡風險評估。應用自制改良Braden壓瘡危險因素評估表（見表1）進行壓瘡風險評估。評估內容包括感覺、皮膚潮濕、活動力、移動力、營養、摩擦力和剪切力6個部分，每項4分，總分23分，得分越低發生壓瘡的風險越高，≤18分，提示患者有發生壓瘡的危險，15～18分低級危險，13～14分中度危險，10～12分高度危險，﹤9分極度危險。

1.2.2常規護理

1.2.2.1保護及增強皮膚抵抗力 對于偏癱患者每天早晨及晚上睡覺前要全面檢查皮膚，引流液、尿液及便漬均可導致皮膚潮濕或不清潔，可使用溫濕的毛巾和柔軟干毛巾依次擦拭皮膚，動作輕柔，并適當撲爽身粉，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡的發生。

1.2.2.2減少組織的壓力 對于病情穩定者定期給予翻身，一般1次/2h。翻身交替順序為：右側位30°→左側位30°→平臥位，并配合軟墊墊起，每種臥位持續1～2h，可相應保證了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部、及足跟的有效血液循環，從而減小易發部位的壓瘡的風險。如病情不穩定，則應用氣墊床的充放氣功能，交替更換并按摩受壓部位。同時應用棉墊，棉圈對于外踝、足跟等小面積部位加強防護，改善局部循環的同時緩解該部位長期受壓。翻身或移動患者時忌拖、拉、拽、扯，可先放低床頭，保持床面平整。平行抬起患者減少皮膚摩擦，用力要在一個平面上，減少剪力的形成。半臥位時對于膝部和足部進行恰當固定，在足部和床底之間墊棉墊，使用床的起降功能提升膝部或用枕頭墊起膝部，防止患者身體下滑導致的摩擦力增加。同時定期給患者撲爽身粉，可減少皮膚和床面之間的摩擦。

1.2.2.3重視全身營養 營養不良是壓瘡形成的主要危險因素之一。重癥長期臥床患者，由于疾病消耗，加之營養攝入減少，吸收功能下降，導致患者出現貧血、低蛋白血癥。而低蛋白血癥患者有近半數以上易發生壓瘡。根據病情盡量應用腸內營養，若腸內營養不能滿足需要時，增加靜脈營養，必要時輸注血漿和白蛋白，保證全身營養支持。

1.2.2.4心理護理與健康教育 當患者意識清醒時，就要及時了解其心理狀態，去除心理負擔，講解壓瘡的危害和預防的重要性。對患者及家屬的積極配合，降低壓瘡的發生率。

1.2.3分級護理 輕度危險者使用的床墊及輪椅墊為泡沫墊或羊皮墊，翻身1次/2h。中度危險者使用的床墊及輪椅墊為泡沫墊或羊皮墊，使用按摩油，聯系營養師制定營養方案，翻身1次/2h。高度危險者使用充氣及交替充氣墊，使用PU保護貼和按摩油，聯系營養師制定營養方案，翻身1次/2h。極度危險者因使用漂浮床或高科技床；輪椅墊使用凝膠、充液式，使用PU保護貼、微波理療和按摩油，微波輸出功率20～25W，連續輸出，探頭距離皮膚組織10cm左右，15min/次，1次/d。聯系營養師制訂營養方案。使用肘部及足跟保護器，每1～2h翻身1次。

2 結果

對98例偏癱患者進行Braden壓瘡危險因素評估，結果顯示：98例患者中低級危險23例，中度危險34例，高度危險28例，極度危險13例。本組98例患者住院期間極度危險患者中有1例發生難免性壓瘡，難免性壓瘡的發生率為1.02%。極度危險壓瘡的發生率比其他危險程度的偏癱患者的壓瘡發生率明顯增高。

3 討論

壓瘡是昏迷和癱瘓患者常見的并發癥之一，是身體局部皮膚組織長期受壓，血液循環障礙所引起皮膚潰瘍而繼發感染。本組98例患者，筆者采用先進行Braden壓瘡危險因素評估，根據評估的結果，在常規護理的基礎上，進行了分級護理，使用的床墊材料有所不同，并且在高度危險及極度危險患者的護理過程中使用了PU保護貼、按摩油和微波理療。護理過程中，除1例極度危險患者發生壓瘡外，在低級、中級、高級危險患者中無壓瘡發生。

壓瘡危險程度評估的工具多用計分表形式。美國保健政策與研究署（AHCPR0）、歐洲壓瘡專家組（EPUAP）在壓瘡預防臨床實踐指南中均推薦使用Braden計分表，用該表作為壓瘡危險程度評估的有效工具，與使用前進行比較，壓瘡發生率有所下降，該表容易掌握，適于推廣使用。

本組患者的分級護理中防壓用具的使用對壓瘡的預防有非常重要的作用。由于壓力是造成PU最主要的原因，護理人員除協助患者翻身、變換體位意外，還要合理使用各種防壓用具，在減輕壓力方面氣墊可以起到最好的作用。同時還可使用各類肘部及足跟保護器，除將肢體處于功能位置外，還可保護皮膚，預防PU的發生。本組患者的翻身與傳統的側臥位相比，側傾30°，用枕頭進行支撐，可使患者有效避開了自身骨突部位，有效分散了壓力，降低了壓瘡發生的風險。一般翻身1次/2h，平臥位抬高床頭時不應超過30°。PU保護貼和按摩油的使用可改善皮膚局部供血、供氧及光滑程度，增強皮膚的抵抗力。微波的熱效應可使局部組織血管擴張、血流加快，組織細胞通透性升高，改善局部組織營養代謝而促進組織再生；微波的非熱效應具有抑制細菌細胞分裂繁殖和殺菌作用，可防治壓瘡感染。

參考文獻：

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編輯/哈濤