瘢痕子宮陰道試產的觀察和護理

摘要：目的 分析研究瘢痕子宮自然分娩過程中觀察要點及護理措施，保證分娩順利安全進行。方法 選取2012年1月～2013年12月在我院進行陰道試產的100例瘢痕子宮孕產婦患者的臨床資料，回顧性分析患者自然分娩過程中觀察要點和護理措施。結果 13例因產婦無法承受疼痛放棄陰道分娩，5例因頭盆不稱改行剖宮產，其余82例產婦均順利分娩，無子宮破裂及新生兒窒息、產后出血等并發癥發生。平均總產程為（9.3±3.2）h，產時平均出血為（285±15）ml。結論 加強產程監護及準確掌握瘢痕子宮孕產婦陰道試產的臨床適應證，是提高剖宮產術后再次自然分娩的關鍵。

關鍵詞：瘢痕子宮；陰道試產；護理

隨著社會經濟發展和人民生活水平的提高，而剖宮產作為臨床常見的用于處理難產以及突發事件的妊娠分娩方式[1]，其使用率的不斷上升，導致產婦產后瘢痕子宮再次分娩的比例不斷增加。目前我國剖宮產率普遍高于40%，有些醫院剖宮產率甚至高達50%[2]。而近3年，我院的剖宮產率也在逐年下降3.5%左右。所謂瘢痕子宮主要是指有過子宮手術史，以過組織修復最終形成留有瘢痕的子宮[3]。瘢痕子宮陰道試產給產婦帶來了風險，增加了陰道分娩難度及并發癥。現將我院2012年1月～2013年12月100例瘢痕子宮孕產婦進行陰道試產的觀察護理報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2013年12月在我院進行陰道試產的100例瘢痕子宮孕產婦，其中13例因無法承受疼痛而放棄陰道試產，5例因頭盆不稱改行剖宮產，其余82例產婦均順利分娩，無子宮破裂及新生兒窒息、產后出血等并發癥發生。孕婦身高150～165cm，平均（158.3±3.7）cm，體重57～78kg，平均體重是（65.6±5.4）kg，年齡20～35歲，平均年齡是（26.4±3.1）歲，孕周37～42w，平均孕周是（39.1±1.4）w，胎兒體重估計2850～3530g，平均體重估計（3000±250）g。距上次剖宮產間隔2.0～7.5年，平均4.2年。無羊水過少、巨大兒、骨盆狹窄、子癇前期、前置胎盤、妊娠期糖尿病、胎位異常等有合并癥的孕婦。

1.2方法 收集100例孕婦的詳細資料，入院后對其進行完善的輔助檢查，經B超檢查確定胎盤的附著部位，在經孕婦及家屬的同意且符合自然分娩條件下選擇陰道試產。嚴格掌握并控制瘢痕子宮再次妊娠者陰道分娩的適應證：①本次妊娠無嚴重妊娠合并癥及并發癥；②本次妊娠距上次剖宮產時間2年以上且無前次剖宮產指征及新的剖宮產指征，僅有一次子宮下段橫切口剖宮產史；③上次剖宮產為子宮下段橫切口，且術后切口愈合良好，無感染及出血史，無子宮破裂史；④B超檢查了解子宮下段瘢痕情況。B超診斷子宮下段瘢痕缺陷，是預防產前子宮破裂危險度的一種可靠方式，近年來有文獻認為瘢痕子宮子宮下段厚度≥3mm可選擇陰道分娩[4]，且B超提示子宮瘢痕處無胎盤附著；⑤Bishop評分≥7分，無明顯頭盆不稱。孕婦年齡<35歲，胎兒體質量估計<3500g；⑥做好充分有效的醫患溝通，孕婦及家屬愿意進行陰道試產，且簽署陰道分娩知情同意書，同時醫院必須具備隨時手術、輸血和搶救條件，且安排專人守護，密切觀察產程，如有異常立即改行剖宮產。

2 觀察和護理

2.1產前護理

2.1.1一般護理 ①將此類患者均列入高危妊娠管理，孕晚期B超測量子宮下段瘢痕厚度，在妊娠36w前進行產前評估，與患者及家屬做好溝通，以決定分娩方式。了解上次分娩的具體情況如剖宮產指征、手術時間及手術方式和術后恢復情況，入院后做好宮頸評分、頭盆評分、B超了解胎兒、胎盤、羊水及臍血流等情況以及相關化驗檢查，確定孕婦是否具備陰道試產條件；②飲食和休息的護理：指導產婦合理進食，少食多餐，以進食高熱量易消化食物為主，如牛奶、巧克力等，并攝入足量水分，以保證充沛的精力和體力，及時排空膀胱，督促產婦排尿1次/h，避免影響宮縮及胎先露的下降。宮口開大2cm后入待產室待產，由專人進行觀察和護理。對未進入活躍期的孕婦且未發生破膜，已破膜孕婦但胎頭已入盆且充分銜接者，仍可選擇自由活動，爬樓梯或左側臥位休息。對休息不好者遵醫囑給予協調宮縮藥物，如安定或鹽酸哌替定等，以保證充足睡眠，避免過度疲勞影響第二產程腹壓的運用。

2.1.2心理護理 瘢痕子宮孕婦行陰道試產，既怕宮縮痛，又擔心瘢痕處破裂，危及本人及胎兒生命安全，家屬也具有同樣的心理。因此，做好心理護理，積極主動和孕婦及家屬進行交流溝通，向孕婦及家屬詳細解釋瘢痕子宮陰道試產的可行性、安全性及應對措施[5]。讓孕婦及家屬準確了解分娩過程，了解剖宮產與陰道分娩的利弊，提供\"溫馨產房\"并采取陪伴導樂分娩，讓家屬給予精神鼓勵和心理支持，使她們樹立陰道試產的信心。

2.2產程的觀察及護理 臨產后，由一名有經驗的助產士進行全程一對一陪護，嚴密觀察子宮收縮的頻率、強度、持續時間及間隙時間。在第一產程采用多普勒胎心聽診，每隔15～30min聽胎心1次。破膜后或進入第二產程，采用胎心監護儀持續監護觀察胎心音變化，記錄宮縮的強度、頻率和持續的時間及間隙時間。觀察胎心變異與宮縮的關系，以便充分了解胎兒宮內情況，如有異常，及時采取相應措施進行處理。同時觀察產程中陰道出血、腹型變化及產婦一般生命體征的變化情況。在宮縮間隙期，詢問產婦子宮下段瘢痕處是否有疼痛、壓痛感。對于子宮收縮較弱的產婦，要通過刺激乳頭來加強其子宮收縮[6]，也可采取人工破膜方式來加強宮縮，同時觀察羊水的性狀、顏色及量以了解胎兒宮內情況。產程中嚴密監測生命體征及胎心變化，建立有效靜脈通道，一旦發現子宮收縮過強、陰道異常出血、子宮下段瘢痕處壓痛、病理縮復環、產婦自訴下腹疼痛難忍、血尿等現象，應及時報告醫生，應用子宮收縮抑制藥物，并做好手術前相關準備，立即行剖宮產。產程中及時掌握產婦宮口擴張和胎頭下降的具體情況，密切觀察患者自覺癥狀及產程進展，禁用前列腺素，在嚴密監測下可慎重使用催產素[7]，可適當使用地西泮靜脈推注，軟化宮頸，促進宮口擴張[8]。盡量縮短第二產程，禁用腹壓，注意保護會陰，適時行會陰側切，放寬會陰側切指征。對產程中出現的異常狀況，采取針對性措施進行處理：如枕后位或者枕橫位，讓其行同側或對側臥位，宮口開全后仍沒有轉變成枕前位，要及時旋轉胎頭，如果旋轉困難要迅速行剖宮產。對胎心異常又不能迅速結束分娩者或活躍期停滯者應及時進行剖宮產結束分娩。胎盤娩出后，常規進行宮腔探查，檢查子宮下段的完整性，產后建議常規復查B超了解宮腔情況[9]，排除子宮破裂，做到早發現早處理。

2.3產后護理

2.3.1注意陰道流血，產房觀察2h后送回病房，并與病房作好分娩情況的詳細交班，24h內嚴密觀察。產后按壓宮底，觀察子宮收縮、陰道流血及膀胱充盈情況，觀察生命體征，分別于30min、1、2、3、4、5、6h各觀察1次，并詳細記錄到護理記錄中，每日觀察惡露、宮高及會陰傷口情況，如發現異常及時通知主管醫生。

2.3.2指導產婦合理飲食，多食湯質食物，及時補充水分，防止便秘。產后2～4h鼓勵產婦自行下床排尿。產后6h仍不能排尿者，通知醫生，采取相應措施幫助其排尿。

2.3.3產后注意休息，保證充足睡眠。鼓勵產婦早日下床活動及教會產后康復鍛煉，如踝泵運動及產后盆底肌康復訓練等。

2.3.4實行母嬰同室，做到早吸吮，教會產婦正確的喂奶姿勢和泌乳方法，指導產婦盡早母乳喂養。

3 結果

13例因產婦無法承受疼痛放棄陰道分娩，5例因頭盆不稱改行剖宮產，其余82例產婦均順利分娩，無子宮破裂、新生兒窒息及產后出血等并發癥發生。

4 結論

隨著臨床剖宮產率的增高，國家計劃生育政策的開放，瘢痕子宮婦女再次妊娠增加，同時妊娠并發癥如前置胎盤、胎盤粘連植入、產前產后出血、輸血、子宮破裂甚至孕產婦死亡等風險的發生率均明顯高于初次陰道分娩的婦女，對臨床工作帶來更大的挑戰。對于瘢痕子宮產婦進行再次妊娠分娩其分娩方式的選擇時，要做好全方位的考慮。針對瘢痕子宮產婦的具體情況，針對性地進行宣傳教育，完善產前相關檢查，做好孕期保健及管理，在有輸血急救條件的醫院對該類孕婦生產過程中進行嚴密監測，觀察是否有并發癥的發生，盡量采取分娩鎮痛以確保分娩過程安全順利。同時也避免了再次手術給患者帶來的傷害以及新生兒濕肺、呼吸窘迫綜合征等并發癥的發生。本組100例陰道試產中，82例試產成功，成功率82%，無1例發生并發癥。表明只要合理選擇對象，嚴格掌握試產的適應證及禁忌證，加強產程觀察，及時果斷處理難產[10]，可降低再次進行手術的危險和相關并發癥，減小醫療風險的發生，提高陰道試產成功率。因此，對符合陰道自然分娩條件的孕婦，盡量鼓勵進行陰道順產，同時醫護人員要提高業務能力，以高度責任心和嚴謹工作態度做好各項醫護工作，保證生產過程中的母兒安全，降低臨床剖宮產率[6]。

參考文獻：

[1]聶愛宏，等.剖宮產術后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結局分析[J].中國實用醫藥，2013，8（1）98.

[2]王燕.瘢痕子宮妊娠足月分娩方式探討[J].河北醫學，2013，19（6）：927-928.

[3]高翠玲.瘢痕子宮史婦女的生育結局研究[J].醫學綜述，2012，18（17）：2935-2936.

[4]李志玲.子宮下段瘢痕厚度與再次分娩方式的選擇研究[J].吉林醫學，2012，33（20）：43-44.

[5]張翠瓊，等.剖宮產術后雨次妊娠陰道分娩產程的觀察及護理[J].現代臨床護理，2008，7（12）：31.

[6]彭靜.瘢痕子宮自然分娩過程中的觀察和護理[J].健康大視野，2013，3（21）：325.

[7]劉海燕.瘢痕子宮再次分娩方式的選擇[J].中國醫藥指南，2013，15（11）：38.

[8]孔麗麗.剖宮產后再次妊娠分娩方式的臨床探討[J].現代中西結合雜志，2010，19（14）：1725.

[9]吳景平，等.186例瘢痕子宮妊娠后的分娩方式分析[J].中國婦幼保健，2014，8（29）：1179.

[10]唐明霞，王華.剖宮產手術后再次妊娠陰道分娩的觀察與護理[J].華北煤炭醫學院學報，2011，1（13）：108.編輯/哈濤