乳腺惡性葉狀腫瘤術后并發浸潤性癌1例并文獻復習

1 一般資料

患者，女，52歲，2009年因左乳腫瘤在我院行左乳區段切除術，術后病理診斷：左乳低度惡性葉狀腫瘤，術后未予放化療。2012年因原手術周邊發現一蠶豆大小腫塊，考慮左乳惡性葉狀腫瘤術后復發，建議行全乳切除術，但該患者有乳房再造意愿，遂于當年3月行“左乳全乳切除術（保留乳頭、乳暈復合體）、部分背闊肌+假體左側乳房再造術”，術后病理示：左側乳腺惡性葉狀腫瘤，腫瘤基底切緣、表面皮膚陰性。免疫組化：Calponin（++），CerbB-2（+），CK5/6（+），ER（+），P63（++），PR（+），S-100（+++）。術后未予其他治療。2014年6月發現左側乳頭溢液，淡黃色清亮液體，量少，自發及擠壓后均可出現，此癥狀反復間斷出現，伴逐漸出現左側乳頭糜爛，行左乳頭溢液涂片檢查，病理找到癌細胞。2014年11月至我院行左乳頭切除術，術中快切回報：浸潤性癌，遂改行“左乳癌改良根治術+左側乳腺假體取出術”。術后病理：左乳浸潤性導管癌伴乳頭Paget’s病及淋巴結反應性增生。免疫組化：ER（-），RP（-），CerbB-2（3+），E-ca（+），EGFR（-），P120（膜+），Ki-67（30%+），CK5/6（-），CK14（-），CK7（+）。術后接受化療，目前治療進行中。

2 討論

乳腺分葉狀腫瘤（phyllodes tumour）是一種由乳腺纖維結締組織和上皮組織組成的纖維上皮性腫瘤[1]，臨床上較為罕見，多發生于35～60歲的女性，平均發病年齡45歲，約占乳腺腫瘤的0.3%～1%[2]。本文病例初次發病時年齡49歲，正處該病發病高峰年齡。1838年Muller根據腫瘤成分呈分葉狀突入囊變間隔和肉瘤樣基質中，首次報道并命名為“葉狀囊肉瘤”。由于乳腺葉狀囊肉瘤組織學表現的多樣性，生物學行為的難以預測性，與臨床過程無規律性關系的存在[3]，文獻中曾出現過60多種命名，如：分葉狀囊肉瘤、巨大纖維腺瘤、巨大乳腺黏液瘤等。2003年WHO對乳腺疾病進行統一分類，將其命名為分葉狀腫瘤，并根據組織學特征將其分為：良性、交界性、惡性3種類型[4]。通常60～75%的乳腺分葉狀腫瘤為良性病變，15～20%的乳腺分葉狀腫瘤為交界性病變，10～20%的乳腺分葉狀腫瘤為惡性病變。WHO（2012）乳腺腫瘤分類提示分葉狀腫瘤惡性特征有：腫瘤邊界呈浸潤性生長，間質細胞明顯彌漫性增生，間質細胞的非典型性顯著，核分裂活性增強（核分裂象>10/10 HPF），其在所有乳腺腫瘤中相對罕見，占乳腺分葉狀腫瘤的10～20%[5]。

乳腺分葉狀腫瘤由良性上皮成分和富于細胞的惡性間質成分組成[6]，其上皮成分可能顯示一些增生性改變，但其內部很少發生惡性變化。目前文獻關于乳腺分葉狀腫瘤合并其他癌的報道較少，吳月清等報道乳腺惡性葉狀腫瘤合并導管內癌1例[7]，楊勇等報道乳腺同一瘤體內浸潤性導管癌與分葉狀腫瘤并存一例[8]，趙明彥報道1例乳腺葉狀腫瘤內的小葉瘤變及微小浸潤癌[9]，Shin等報道乳腺惡性葉狀腫瘤合并乳腺癌碰撞瘤1例[10]，Korula等報道乳腺惡性葉狀腫瘤合并浸潤性導管癌伴淋巴轉移1例[11]，Choi等報道乳腺惡性葉狀腫瘤合并浸潤性篩狀癌1例[12]。本文報道的是1例乳腺惡性葉狀腫瘤術后并發浸潤性癌，手術切除后多次復發。第2次手術切除后，病理明確腫瘤基底切緣、表面皮膚陰性，2年后保留的乳頭乳暈復合體發生浸潤性導管癌。有研究表明，乳腺分葉狀腫瘤局部復發率為19.1%，遠距離轉移率為8.9%；惡性分葉狀腫瘤復發率在25%，而手術切緣陽性的病例復發率在31.5%[13]。目前手術治療是乳腺分葉狀腫瘤的首選治療方法，較小的良性腫瘤，切除乳腺范圍為距離腫瘤1cm；較大的良性腫瘤、交界性腫瘤或初次復發的良性、交界性腫瘤，切除乳腺范圍為距離腫瘤2～3cm；巨大的良性腫瘤、惡性腫瘤、2次以上的復發腫瘤，應選擇單純乳房切除[3]。

有文獻報道，乳腺分葉狀腫瘤的患者中有部分曾患過纖維腺瘤[3、14]，有部分同時可見有纖維腺瘤的存在[15]。良性乳腺分葉狀腫瘤需與纖維腺瘤鑒別，惡性乳腺分葉狀腫瘤需與乳腺癌鑒別。乳腺癌與乳腺分葉狀腫瘤臨床表現不同：①研究表明，乳腺癌和乳腺分葉狀腫瘤雖可發生在任何年齡，但女性診斷為乳腺分葉狀腫瘤的平均年齡低于診斷為乳腺癌的平均年齡61歲[2]。Parker[16]等研究發現診斷為乳腺分葉狀腫瘤的平均年齡為45歲，較診斷為纖維腺瘤的平均年齡大20歲（纖維腺瘤多發生在20～25歲）；②乳腺分葉狀腫瘤較腺癌體積大，且短期生長迅速。Ramakrishnan[17]等報道一例巨大惡性乳腺分葉狀腫瘤，6個月時間，腫瘤生長至36×32 cm。Parker[16]等研究發現直徑約40 cm的乳腺分葉狀腫瘤。雖然腫瘤的臨床表現和影像學方法有助于乳腺分葉狀腫瘤的診斷，但是他們的特異性均不強。由于乳腺分葉狀腫瘤和纖維腺瘤組織病理學上的相似性，乳腺分葉狀腫瘤不能由經皮穿刺活檢最終確診。且腫瘤的行為特征由最惡性的細胞決定，而經皮穿刺活檢可能存在取樣代表性不足的問題。因此，乳腺分葉狀腫瘤最終由切除組織活檢確診[2]。

乳腺葉狀腫瘤患者一般預后較好。Mitu等[18]研究發現乳腺惡性葉狀腫瘤5年無癥狀生存率為82.9%，其5年生存率與患者年齡、腫瘤大小、手術方式（全乳切除、保乳手術）無關；14.3%（10/70）患者出現遠處轉移（其中6例轉移至肺部，3例轉移至腦部，1例轉移至肝臟、骨骼）；患者予以化療（多柔比星+環磷酰胺治療2例，多柔比星+順鉑治療5例，多柔比星+異環磷酰胺治療3例），其中1例肺部病灶完全緩解，4例肺、肝、骨轉移一半緩解，2例腦轉移瘤病例進行姑息性腦照射治療，神經系統癥狀無明顯改善。Spitaleri [13]等研究發現62例乳腺惡性分葉狀腫瘤患者，37例接受保守治療，2例接受表柔比星/異環磷酰胺治療，8例接受手術治療+放療，1例接受放療+化療，隨訪3.5年后腫瘤無復發；腫瘤組織壞死、手術切緣陽性是乳腺葉狀腫瘤復發的危險因素。楊勇等[8]報道的1例分葉狀腫瘤與浸潤性導管癌并存患者乳腺切除術后予以多西他賽+環磷酰胺化療，術后恢復良好。本文患者術后予以化療，短期隨訪無復發或轉移，需進一步隨訪。

參考文獻：

[1]馬曉，張東偉，奤立祥.乳腺葉狀腫瘤診療現狀[J].臨床外科雜志，2013，21（6）：478-479.

[2]Adam Singer， Jonathan Tresley， Jose Velazquez-Vega， et al. Unusual Aggressive Breast Cancer： Metastatic Malignant Phyllodes Tumor[J]. Radiology Case，2013，7（2）：24-37.

[3]張北南.乳腺葉狀囊肉瘤8例的診治分析[J].中國醫學創新，2011，8（28）：110-111.

[4]Tavassoli FA， Devilee P. World health organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of breast and female genital organ[M]. Lyon： IARC Press，2003：100-103.

[5]Lakhani S， Schnitt SJ， Tan PH， van de Vijver MJ. WHO Classification of Tumours of the Breast. Chapter： Fibroepithelial tumours. World Health Organization classification of tumours. Lyon： IARC Press，2012.

[6]蔣梅，柯曉斌.乳腺葉狀囊肉瘤1例報告并文獻復習[J].現代腫瘤醫學，2014，22（2）：339-341.

[7]吳月清，于代友，劉秀梅，等.合并導管內癌的乳腺惡性葉狀腫瘤1例[J].中國中西醫結合影像學雜志，2014，12（4）：335.

[8]楊勇，鄭剛，穆殿斌，等.乳腺同一瘤體內浸潤性導管癌與分葉狀腫瘤并存一例報告并文獻復習[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（24）：1933-1935.

[9]趙明彥.乳腺葉狀腫瘤內的小葉瘤變及微小浸潤癌臨床病理分析[J].當代醫學，2014，20 （22）：51-52.

[10]Shin YD，Lee SK，Kim KS，et al. Collision tumor with inflammatory breast carcinoma and malignant phyllodes tumor： a case report and literature review[J].World J Surg Oncol，2014.

[11]Korula A， Varghese J， Thomas M， et al. Malignant phyllodes tumour with intraductal and invasive carcinoma and lymph node metastasis[J]. Singapore Med J，2008，49（11）：e318-e321.

[12]Choi Y，Lee KY，Jang MH，et al. Invasive cribriform carcinoma arising in malignant phyllodes tumor of breast： a case report[J]. Korean J Pathol，2012，46（2）：205-209.

[13] Spitaleri G，Toesca A，Botteri E，et al. Breast phyllodes tumor： a review of literature and asingle center retrospective series analysis[J]. Crit Rev Oncol Hematol，2013，88（2）：427-436.

[14]馬立公，劉錦榮，王偉，等.乳腺惡性葉狀腫瘤1例[J].實用放射學雜志，2011，27（8）：1295.

[15]張穎，劉杰，田艷濤，等.左乳復發葉狀囊肉瘤切除I期擴張器植入術一例[J].中華臨床醫師雜志，2013，7（9）：211.

[16]Parker SJ， Harries SA. Phyllodes tumours[J].Postgrad Med J，2001，77：428-435.

[17]Ramakrishnan Krishnamoorthy，Thejas Savasere，Vinod Kumar Prabhuswamy，et al. Giant Malignant Phyllodes Tumour of Breast[J]. Case Rep Oncol Med，2014.

[18]Mitu J， Reinfuss M， Mitu JW， et al. Malignant phyllodes tumor of the breast： treatment and prognosis[J]. Breast J，2014，20（6）：639-644. 編輯/馮焱