腦干海綿狀血管瘤顯微手術治療的指征及技巧

摘要：目的 探討分析腦干海綿狀血管瘤顯微手術治療的指征及技巧。方法 回顧性分析我院2013年5月～2014年5月收治的50例腦干海綿狀血管瘤患者臨床資料，所有患者均接受顯微手術治療，總結分析其手術治療指證和手術技巧。結果 術后經MRI檢查，50例患者中成功切除有43例，占86%。手術過程中發生有25例腦干表面膨隆，25例含鐵血黃素沉淀。出院1w前查體，有26例患者改善術前神經功能障礙，有17例神經功能與術前相同，具體表現為吞咽功能恢復及眼球活動改善。同時也有7例患者的神經功能障礙加重，常表現為面癱、肢體偏癱及復視等癥狀重于術前。無手術死亡病例。術后為期9.7月隨訪結果顯示，所有患者未見病變殘留及復發，神經功能障礙部分改善，無再次出血病例。結論 腦干海綿狀血管瘤具有占位效應，具體表現為進行性神經功能缺失，正確選擇手術指證和手術入路，以及采用顯微外科技術能保證切除腫瘤的安全性和有效性。

關鍵詞：腦干海綿狀血管瘤；顯微手術；指征

腦干海綿狀血管瘤它并非真正的腫瘤，是一種缺乏動脈成分的血管畸形，一般DSA難以發現，故又稱為隱匿性血管畸形。目前臨床上治療多以立體定向放射外科治療和顯微外科手術治療，安全、完整地切除病灶可避免瘤內反復出血和腫瘤增大，然而手術風險也應在腦干中存在許多神經束和神經核團而劇增[1，2]。我院為選擇最佳手術入路和充分掌握顯微手術適應癥和，特選取50例患者作為研究對象運用熟練的顯微外科技術：

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2013年5月～2014年5月收治的50例腦干海綿狀血管瘤患者臨床資料，其中男性患者29例，女性患者21例，年齡24～72歲，平均年齡33.33歲。病程6d～5年，平均16個月。病灶分布：18例患者以病灶破裂出血而急性起病，20例位于橋腦、延髓背側交界區，12例位于橋腦背側。主要臨床表現：吞咽困難，頭暈、頭痛，復視，偏癱，面癱。

1.2影像學檢查 所有入選患者行DSA和MRI檢查，其中MRI表現為低信號圍繞的\"桑椹\"樣和\"爆米花\"樣混雜信號，與病灶內血液成分變化有關，T1加權和T2加權影像顯示血管瘤邊緣清楚，而瘤體中央提示血管瘤內反復出血。有明顯不規則和環狀的含鐵血黃素沉積的低信號環存在于T2WI上病灶周圍及內部，在腫瘤大量出血時，病灶邊緣不會破入，但會突入第四腦室[3]。BCM在磁共振血管造影上為乏血管表現，有少數可見靜脈池和局部染色，不能顯示異常染色的血管。

1.3方法

1.3.1手術治療指征 ①腫瘤出血，引起神經功能障礙；②腫瘤出血，腦干有顯著占位效應；③出現進行性局灶性神經功能障礙；④腫瘤或血腫鄰近約3mm以內腦干表面

1.3.2手術入路選擇 腦干海綿狀血管瘤手術的根本目的是在不干擾周圍正常腦組織的去前提下清除血腫和異常血管，預防再次出血。在手術過程中用神經電生理實施監控，避開神經核團，從腫瘤距離腦干表面最薄處切開腦干表面。相關研究專家采用神經導航引導手術定位腫瘤，之后根據腫瘤和血腫部位制定手術入路方案。

1.3.3手術方法 ①做好術前常規降顱壓處理，2次/d靜脈推注甲強龍80mg。②術中先放出小腦延髓池液，輕輕拉動小腦半球內暴漏的第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及后組腦神經。以縱形切開黃染橋腦組織，通過神經間隙進入血腫腔。③清除腫瘤周圍陳舊性血腫后，使用顯微吸引頭在足夠的操作空間內分離血腫壁周圍黃褐色的含鐵血黃素沉淀膠質增生帶，整個操作過程應保證動作細致，采用低功率電凝切斷供血動脈及引流靜脈，并不斷沖水和降溫，避免熱損傷。先分離比較容易界面，在此過程中如果瘤體有松動現象，可重新分離黏連區域，可成功分離并切除腫瘤[4]。若分離困難，應及時終止操作，誤強行牽拉或分離易造成周圍腦干組織損傷。最后，在完整切除病灶后，可用速即紗覆蓋少量滲血的創面。術中應將異常的纖維及血竇包膜徹底分離并摘除，保持瘤外含鐵血黃素環的完整性，保護好腫瘤周圍伴行粗大的靜脈，如誤傷會引發神經功能障礙，手術完畢后運用明膠海綿壓迫止血徹底清理瘤腔內血液，減少電凝次數。

2結果

術后經MRI檢查，50例患者中成功切除有43例，占86%。手術過程中發生有25例腦干表面膨隆，25例含鐵血黃素沉淀。出院1w前查體，有26例患者改善術前神經功能障礙，有17例神經功能與術前相同，具體表現為吞咽功能恢復及眼球活動改善。同時也有7例患者的神經功能障礙加重，常表現為面癱、肢體偏癱及復視等癥狀重于術前。無手術死亡病例。術后為期9.7月隨訪結果顯示，所有患者未見病變殘留及復發，神經功能障礙部分改善，無再次出血病例。

3討論

腦干海綿狀血管瘤大部分因瘤內出血而發病，緩慢發病少見，MRI中其典型表現為有低信號的含鐵血黃素環存在于腦干混雜信號周圍。臨床常見癥狀多為共計運動障礙，頭痛，眩暈等。由于BCH是一種先天性血管異常，會呈現桑葚狀或分葉狀，由許多竇狀擴張的血管腔組成，管壁應只有內皮細胞而缺乏平滑肌和彈力纖維，因而有較大的脆性。有相關研究認為，BGH出血并不是唯一的手術指征，如果出血較多或臨床癥狀突然加重，則主張急診手術治療，反之，則主張觀察或擇期手術。年輕患者即便臨床癥狀不明顯或腫瘤內無出血，也應積極采取手術治療予以控制，避免出現瘤內出血癥狀。下屬幾種指征不需立即手術：①臨床癥狀不明顯，腫瘤體積較小。②MRI檢查偶然發現，無任何BGM癥狀。③腫瘤未出血或及時出血也無臨床癥狀。

選擇合適的手術入路不僅能充分暴漏BGM，還有利于全部切除腫瘤，根據腫瘤與腦干室管膜面的關系選擇入路。本文所研究的手術入路方法是在腫瘤中心距離腦干表面最表淺點的腫瘤兩點連線，并向外擴展，此種入路方法也稱為\"兩點法\"。所研究的病例中還出現含鐵血黃素沉淀若干和腦干表面膨隆若干，由于病變原因造成局部隆起或腦干外觀顏色改變，在沒有腦實質覆蓋病變的情況下就是在腦干表面進入腫瘤或血腫的最佳部位，有利于初步判斷腫瘤的準確位置。

綜上所述，腦干海綿狀血管瘤具有占位效應，具體表現為進行性神經功能缺失，正確選擇手術指證和手術入路，以及采用顯微外科技術能保證切除腫瘤的安全性和有效性，預后良好。

參考文獻：

[1]宮崧峰，蔣太鵬，李維平，等.腦干海綿狀血管瘤的顯微手術治療[J].中華顯微外科雜志，2012，35（6）：506-508.

[2]陳立華，徐如祥，魏群，等.腦干海綿狀血管瘤的手術入路選擇[J].中華神經醫學雜志，2013，12（9）：900-904.

[3]魏棟輝，黨俊濤.神經導航下腦干海綿狀血管瘤顯微手術治療12例[J].陜西醫學雜志，2013，42（7）：863-864

[4]黃春梅，黃祥凌.腦干海綿狀血管瘤顯微手術的配合和護理[J].中國醫藥指南，2012，10（16）：322-322.

編輯/許言