羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C（ MMC） 治療進行期翼狀胬肉

摘要：目的 探討羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C（MMC）治療進行期翼狀胬肉的作用。方法 以羊膜移植聯(lián)合MMC 治療進行期翼狀胬肉64例68 眼，術(shù)后隨訪6～16個月。結(jié)果 植片全部存活，角膜上皮缺損處完全愈合，隨訪期內(nèi)4例復(fù)發(fā)，植體角膜緣無并發(fā)癥。結(jié)論 羊膜移植聯(lián)合MMC 是治療進行期翼狀胬肉的安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：進行期翼狀胬肉；絲裂霉素C；羊膜移植

翼狀胬肉是眼科常見病，但單純手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率較高，尤其是進行期翼狀胬肉，因侵蝕角膜較深，體部較厚，有粗大而擴張充血血管，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率更高。為一次性手術(shù)達到治愈本病目的，盡可能避免再次手術(shù)可能導(dǎo)致更為嚴重的瘢痕增生。并且研究顯示，角膜緣干細胞的缺乏或功能障礙是術(shù)后再次復(fù)發(fā)的主要原因[1]，故我們采用羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C（ MMC） 治療，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 我們收集了2010年1月～2012年5月收治的翼狀胬肉患者共64例68 眼，其中男20例22眼，女44例46眼，每只眼均是進行期翼狀胬肉，年齡36～72歲。

1.2方法

1.2.1羊膜制備及保存取健康產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)獲得胎盤，產(chǎn)前母體排除傳染性疾病（包括HCV，HIV，HBV，衣原體感染、梅毒螺旋體、產(chǎn)道淋球菌感染、巨細胞病毒），在無菌操作下用生理鹽水沖洗胎盤表面的血跡，再用含100 μg/mL 新霉素、2.5 μg/mL 二性霉素B，及50 μg/mL鏈霉素平衡鹽溶液反復(fù)沖洗胎盤表面后，剝下羊膜，刮除殘存的絨毛組織，將羊膜上皮面朝上，貼附于手術(shù)粘貼巾紙片上，置于裝有滅菌后的無水甘油的小瓶內(nèi)，加蓋密封，保存于4℃冰箱中。手術(shù)前生理鹽水沖洗后使用。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下操作，由作者主刀醫(yī)師及助手完成。首先用5 g/L鹽酸丙美卡因作結(jié)膜角膜表面麻醉，放置開瞼器，20 g/L 利多卡因注射液加約0.5 mL 腎上腺素行球結(jié)膜下胬肉浸潤麻醉，使球結(jié)膜與胬肉組織初步分離，在翼狀胬肉兩側(cè)靠近角膜緣放射狀剪開球結(jié)膜4～5 mm，分離球結(jié)膜與胬肉組織，近角膜緣3～4 mm 剪開球結(jié)膜，暴露胬肉，分離胬肉到淚阜部。用剃須刀片在胬肉頭部前0.5 mm 處切開角膜上皮，盡量控制切口深度至前彈力層，將胬肉頭部從角膜上平整剝離干凈，近淚阜處剪去分離的胬肉組織，清除鞏膜創(chuàng)面上殘留的病變組織，適當(dāng)燒灼鞏膜表淺血管止血，切除胬肉及瘢痕組織后，清理角膜及鞏膜表面使其平整，將0.2 g/L MMC 濕棉片置于鞏膜創(chuàng)面上3 min后，用大量生理鹽水沖洗，將羊膜覆蓋于鞏膜創(chuàng)面，上皮面朝上，根據(jù)鞏膜創(chuàng)面大小修剪羊膜，將結(jié)膜邊緣覆蓋在羊膜邊緣上方，用10-0 尼龍線縫合在淺層鞏膜上6～8針，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼包扎。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后涂抗生素眼膏包扎術(shù)眼至次日，皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液，治療約2 w后逐步減量，4 w后拆線。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6～16個月（平均11個月），術(shù)后第1 w植片存活，角膜上皮愈合，眼球活動自如。1個月后角膜上皮面平整，結(jié)膜水腫消退，創(chuàng)口愈合良好。6個月后1例患者出現(xiàn)纖維血管組織增生，但增生組織未跨過角膜緣，術(shù)后10個月，3例復(fù)發(fā)，供區(qū)角膜緣未形成假性胬肉及新生血管進入角膜。

3討論

翼狀胬肉是一種慢性結(jié)膜變性良性增殖性疾病，大多數(shù)表現(xiàn)為瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及其球結(jié)膜下組織向角膜呈三角形侵入，因其形狀似昆蟲翅膀，故稱翼狀胬肉[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示環(huán)境因素、紫外線照射是翼狀胬肉的重要誘發(fā)原因[3]，可能與風(fēng)沙、紫外線長期刺激有關(guān)。多因子協(xié)同作用致角膜受損及局部干細胞功能喪失，使局部結(jié)膜纖維血管組織增生侵入角膜。目前手術(shù)仍然是治療翼狀胬肉的主要方式，但傳統(tǒng)手術(shù)均不能解決角膜緣干細胞缺乏或功能障礙這一關(guān)鍵問題，因此復(fù)發(fā)率較高，可達24%～89%[4]。對于這些棘手的問題，我們采用羊膜移植聯(lián)合MMC 治療，以降低其復(fù)發(fā)率，取得了比較滿意的結(jié)果。羊膜是人體中最厚的基底膜，它具有一層基底膜及無血管的基質(zhì)，含有高濃度的堿性成纖維細胞生長因子和干細胞生長因子，能促進上皮細胞的遷移，并能加強基底上皮細胞附著物，還能清除炎癥細胞，減輕炎癥反應(yīng)。羊膜具有抗纖維化、抗新生血管、抗炎作用，所以應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)能大大降低其復(fù)發(fā)率。羊膜取材方便，來源豐富，手術(shù)簡單安全，不會損傷過多眼表組織，術(shù)后感染率低，是治療翼狀胬肉的一種理想方法[5]。羊膜對角膜緣上皮細胞的生理特性影響也非常明顯，可促進角膜緣干細胞分化形成瞬時放大細胞，進而參與角膜緣干細胞特性的保護，羊膜對人角膜緣上皮細胞具有刺激生長反應(yīng)[6]，使角膜創(chuàng)面上皮化時間縮短，在鞏膜創(chuàng)面完全結(jié)膜上皮化之前角膜創(chuàng)面上皮化已完全完成，形成健康的角膜上皮是阻止鞏膜創(chuàng)面新生血管侵入角膜的屏障，從而抑制翼狀胬肉復(fù)發(fā)。是近20 多年眼科應(yīng)用較多的一種抗代謝藥，但也有報道MMC 導(dǎo)致角膜、鞏膜較嚴重的并發(fā)癥[7]，通過研究發(fā)現(xiàn)0.2 g/L MMC 術(shù)中一次性應(yīng)用3 min 是安全且有效的，我們在術(shù)中一次性應(yīng)用0.2 g/L MMC 3 min，且反復(fù)沖洗鞏膜、結(jié)膜等接觸部位，以去除殘留藥液，在術(shù)后6～16個月未見引起并發(fā)癥。我們在術(shù)中采用羊膜組織片以覆蓋鞏膜創(chuàng)面，對新生血管起阻攔作用及減少MMC 對鞏膜暴露所引起的并發(fā)癥，Tsai等研究發(fā)現(xiàn)MMC 所發(fā)生的并發(fā)癥與手術(shù)的鞏膜暴露有關(guān)，認為裸露的鞏膜對MMC的無血管效應(yīng)很敏感。復(fù)發(fā)的4例患者均為年輕女性患者，可能因復(fù)發(fā)的胬肉較肥厚，血管增生明顯，術(shù)中殘留的瘢痕組織較多以及患者較年輕有關(guān)，故在我們的原發(fā)病例的手術(shù)中還應(yīng)考慮患者的年齡因素。因此，羊膜移植聯(lián)合MMC術(shù)中一次性使用是治療進行期胬肉的安全、有效的方法。羊膜移植與MMC 聯(lián)合應(yīng)用在抑制翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)方面可能具有協(xié)同作用，可是因手術(shù)例數(shù)有限，跟蹤隨訪時間不長，尚需進步臨床觀察和研究，探討協(xié)同作用機制。

參考文獻：

[1]李線，黃菊天，徐錦堂.角膜緣移植聯(lián)合羊膜移植治療角膜緣缺陷癥[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24（2）：129-130.

[2]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].2版.北京：人民出版社，2005：1162-1163.

[3]閻啟昌，劉忠鑫，邸悅，等.三亞地區(qū)翼狀胬肉發(fā)病率與紫外線暴露時間相關(guān)關(guān)系研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，119（24）：1308-1310.

[4]王雨生.翼狀胬肉的治療及其并發(fā)癥[J].國外醫(yī)學(xué)眼科分冊，1994，18（2）：116.

[5]馬國超，姚新旺.羊膜移植聯(lián)合干要素治療翼狀胬肉的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2007，29（4）：350.

[6]韓德民，王寧利.眼科學(xué)新進展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：98-99.

[7]李建軍，張鐵民，李志輝.絲裂霉素C 在眼科的應(yīng)用進展[J].國外醫(yī)學(xué)眼科分冊，1998，22（1）： 20-24. 編輯/張燕