ANCA相關小血管炎的診治體會

摘要：目的 總結分析抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性小血管炎的臨床特點，診斷線索及治療體會。方法 回顧性分析確診的16例ANCA相關性小血管炎患者的臨床資料和診治體會。結論 注意個案及藥物不良反應和各種感染發生。

關鍵詞：ANCA相關小血管炎； 診治體會

ANCA相關小血管炎主要指韋格納肉芽腫病，現稱肉芽腫性多血管炎（GPA）、顯微鏡下型多血管炎（MPA）和Churg-Strauss綜合征， 現稱為嗜酸粒細胞性GPA（EGPA）。ANCA是其血清學診斷工具。

1一般資料

病例16例，男11例，女5例，年齡26～66歲。所有患者血清均行ANCA檢測，3例c-ANCA陽性，檢測其特異性更高靶抗原PR3（PR3-ANCA）陽性，擬診為韋格納肉芽腫；8例p-ANCA陽性，檢測MPO（MPO-ANCA）陽性，擬診顯微鏡下型多血管炎（MPA）；5 例C-ANCA陽性，診斷為系統性小血管炎。10例患者伴有腎損害，均行腎活檢；所有標本均行直接免疫熒光、光鏡和電鏡檢查。其他實驗室檢查包括血尿、便常規、血沉、C反應蛋白、血生化和抗核抗體等。

2臨床表現

11例患者有發熱，體溫38.5℃～40℃，6例呈馳張熱，3例為稽留熱，余均呈不規則熱型。全部患者均有程度不等的體重減輕、乏力及關節痛、肌痛等，4例有消瘦。5例患者具有典型的上呼吸道、肺及腎臟病變三聯癥狀，少數病例表現為下呼吸道癥狀，如咳嗽咳痰，繼發細菌感染，其中2例有大量咯血，發生大量肺泡性出血，1例出現呼吸困難死于呼吸衰竭。1例病初有持久性鼻竇炎的上呼吸道癥狀表現，流膿涕、排出壞死組織，在鼻甲和鼻中隔表面可見粗糙不平顆粒狀物并附有結痂，鼻中隔穿孔，最終鼻骨破壞形成鞍鼻。腎臟損害幾乎見于所有病例，均有血尿（小球源性血尿），可伴有紅細胞管型，2例表現為腎病綜合征，8例出現腎功能衰竭。皮膚黏膜損害6例。4例有眼部損害。起病方式各異，1例昏迷待查收入神經內科；1例高熱伴流膿涕診斷為\"鼻咽癌\"收住放療科；2例表現為難治性肺部感染收治呼吸科；2例高熱伴腎功能衰竭。其余發熱待查收治；不足1/5患者在發病1個月內得到確診。

3方法

所有患者均行ANCA檢測，包括間接免疫熒光法區別胞漿型ANCA（C-ANCA）和核周型ANCA（P-ANCA），酶聯免疫吸附試驗以蛋白酶3 和髓過氧化物酶為靶抗原，所有患者均檢查胸部CT，血尿常規，生化，血沉，C反應蛋白等，部分患者行經皮腎穿刺活檢術。

4治療

ANCA相關性原發性小血管炎的治療分為誘導期和維持期治療，對重癥患者進行及時搶救。誘導期以甲基強的松龍（MP）和環磷酞胺（CTX）沖擊治療為主，輔以血漿置換。MP沖擊劑量為7mg/kg x 3d，繼以每日口服強的松（Pred）1mg/kg x l個月，第2個月起減為隔日療法并維持至3～4個月。有人認為持續治療6個月，病情穩定后即可停用，若病變則治療1年。也有采用CTX 沖擊治療6個月以后用口服硫哩嗓吟維持6～12個月。經誘導期治療，大多數ANCA-SVV可以緩解，但易復發。國內外研究表明腎上腺皮質激素加細胞毒藥物（特別是環磷酞胺）聯合用藥明顯提高生存率。1年存活率達80%～100%、5年存活率達70%～80%。對于威脅生命的肺出血推崇血漿置換療法，其對于肺出血作用較為肯定、迅速。肺部的小血管炎多為肺泡毛細血管炎，易繼發細菌感染，等到肺部感染完全控制以后再應用免疫抑制治療常常會耽誤寶貴的治療時機。因此，臨床醫生應用有效抗生素的條件下，適時應用免疫抑制療法。即使腎臟病理已出現細胞纖維性新月體，經強化免疫抑制治療仍可部分恢復腎功能， 脫離透析療法。

目前正在研究新的治療方法包括用MMF和Deoxysper-gualin誘導治療，MMF和Leflunomide維持治療[1]。新型治療方法的出現可以有效地誘導和維持緩解，并且副作用很低，為血管炎的治療提供了新的途徑。

5討論

①提高對AASV 腎損害的重視。對于首發癥狀為腎臟損害或單一臟器損害為腎臟損害的患者，無論是否還伴有其他器官損害，均應常規查ANCA 排除ANCA相關性小血管炎，有條件者行腎活檢者可以發現腎組織病理上腎小球細胞數增多，伴不同程度的新月體形成，大量炎細胞浸潤，腎血管壞死性炎癥。但由于臨床癥狀隱匿，如果醫生沒有排查ANCA相關性小血管炎的意識，那么，部分患者未能得以早期確診和治療；特別是臨床上一些腎臟影象學檢查腎臟大小已縮小、考慮診斷為\"慢性腎功能不全\"的患者，醫生可能將患者所有的臨床表現歸結于\"慢性腎功能不全\"所致，而忽略了對腎損害繼發性病因的搜索。有的患者在確診的時候腎功能損害已不可逆轉，最終需行腎臟替代治療。如高度懷疑AASV時可作皮膚活檢佐證[2]。這時，免疫抑制治療雖然無法挽救腎功能，但是可能對于控制腎外的器官損害還是有利的。②對于不明原因的發熱、消瘦、乏力、關節和肌肉痛，伴有其他臟器損傷者，應查ANCA，排除AASV。③肺部病變是診斷AASV的重要線索，也是容易干擾臨床醫生思維的混淆因素，凡經積極治療不能控制的肺部感染患者，或抗癆治療無效的肺部疾病患者，應考慮到AASV的可能性[3]。

ANCA相關小血管炎誘導治療的基本方案為激素聯合環磷酰胺，重癥患者可給激素沖擊治療，本組患者誘導緩解期緩解率為67.5%。維持治療期在小劑量激素的基礎上，積極應用二線藥物。此外還可接受抗感染、丙種球蛋白等支持治療。研究發現ANCA相關小血管炎誘導治療期間死亡的主要原因主要為肺部感染[4]。本研究中感染死亡的病例多，可進一步證實。老年和肺部感染是ANCA相關小血管炎的獨立預測因子。本組死亡患者均出現肺部感染，提示應用免疫抑制劑治療時選擇恰當治療強度，以免加重繼發感染。

參考文獻：

[1]莊曉文.抗中性粒細胞胞漿抗體相關小血管炎的研究進展[J].醫學研究通訊.2004（08）.

[2]費錦萍，鄔秀娣.重型ANCA相關小血管炎臨床特征分析[J].現代實用醫學.2008（06）.

[3]郭雯.8例抗中性粒細胞胞漿體相關性小血管炎的診治體會[J].吉林醫學.2013（12）.

[4]段曉星.ANCA相關小血管炎40例臨床分析[J].內蒙古醫學院學報.2011（S1）.

編輯/馮焱