腹腔鏡腎上腺巨大假性囊腫切除1例報道并文獻復習

摘要：目的 提高腎上腺囊腫的診斷和治療水平。方法 回顧性分析1例腎上腺巨大假性囊腫，并文獻復習腎上腺囊腫的臨床特點、病理學分類、影像學特點及治療方法。結果 成功行經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺囊腫剔除術，術后患者恢復良好，隨訪6個月無囊腫復發(fā)。結論 腎上腺囊腫術前診斷率較低、易誤診，術前多方面結合影像學檢查可提高術前診斷率，明確診斷依靠術中所見及術后病理，對于體積小、無癥狀者可嚴密隨訪，較大腎上腺囊腫目前多采用經(jīng)腰腹腔鏡手術，巨大囊腫建議經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術。

關鍵詞：腎上腺巨大囊腫；治療；腹腔鏡

腎上腺囊腫（AC）發(fā)病率較低，它是一種良性病變，但腎上腺囊腫可外傷破裂或自發(fā)破裂，甚至危及生命，且腎上腺囊腫有惡變潛能。為了提高術前診斷率，降低誤診情況的發(fā)生，本文回顧性研究了1例腎上腺巨大假性囊腫。

1 病例資料

患者，女，22歲，因\"左上腹不適、消瘦2個月余\"入院。近2個月上腹部隱痛，早飽，2個月體重下降約8kg，按\"胃炎\"予服用奧美拉唑等治療未見好轉，腹部+泌尿系B超：左腎上極可見一大小約135mm×112mm×106mm的囊性暗區(qū)，界清，內(nèi)部透聲可，胰腺顯示不清。腹部CT平掃+增強：胰腺形態(tài)正常，胰管未見擴張，未見異常密度影及異常強化灶；脾臟大小正常，未見異常密度影及異常強化灶；左腎見一大小約132mm×115mm×108mm的囊樣無強化低密度影，囊內(nèi)少許絮狀稍高密度影（CT值18-44HU），邊緣少許鈣化。影像診斷：左腎區(qū)巨大囊腫伴少許出血可能，胰尾囊腺瘤待排。IVP：左上腹占位，左腎受壓下移伴旋轉不良。入院查電解質(zhì)、血尿淀粉酶、腎上腺素、全清醛固酮等均未見明顯異常。血壓正常。術前診斷：①左腎囊腫；②胰尾囊腺瘤？因患者消瘦，左側腰腹部膨隆，且診斷尚未明確，故采取經(jīng)腹腹腔鏡下左腎囊腫去頂術。術中發(fā)現(xiàn)囊壁與腹膜粘連緊密，游離出囊腫，大小約13cm×11cm×10cm，發(fā)現(xiàn)囊腫與左腎分界清楚，切開囊壁，吸引器吸出積液，囊液如濃咖啡色，底部有暗紅色物沉積，沿囊腫壁游離至囊腫根部，發(fā)現(xiàn)囊腫基底部位于左側腎上腺。完整切除囊壁，并切除部分腎上腺組織。術中可見胰腺包膜完整，診斷：左腎上腺囊腫。術后第2d肛門排氣，第5d出院。病理描述：（左腎上腺）見大片出血，其周圍大量纖維肉芽組織增生，構成囊腫壁，囊壁未見內(nèi)襯上皮，見大量含鐵血黃素沉積，腎上腺皮質(zhì)受壓。病理診斷：（左腎上腺）假性囊腫。隨訪6個月，左上腹無腫物復發(fā)，原有癥狀消失，體重恢復至發(fā)病前水平。

2 討論

2.1發(fā)病率及臨床特點 腎上腺囊腫臨床發(fā)現(xiàn)較少，國內(nèi)外報道其發(fā)病率約0.06%[1]，尸檢發(fā)病率為0.064%～0.180%，可見于任何年齡，以30～50歲多見，男女比例1：（2～3），單側較多，兩側無明顯差別，多為非功能性囊腫，少有內(nèi)分泌異常，絕大多數(shù)呈類圓形改變。較小的囊腫臨床上可無任何癥狀和體征，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，腎上腺巨大囊腫（直徑≥6cm）[2]臨床上罕見，最大可達20cm以上，較大囊腫可形成上腹部腫塊并壓迫周圍器官，引起上腹部或腰部隱痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，合并囊內(nèi)感染時可出現(xiàn)發(fā)熱。

2.2影像學特點 本例囊腫位于左腎區(qū)，B超提示左腎上極囊性暗區(qū)，腹部CT平掃+增強示左腎區(qū)巨大囊腫伴少許出血可能，胰尾囊腺瘤待排，IVP示左腎受壓下移伴旋轉不良，故術前考慮為腎上極囊腫或胰尾囊腺瘤，因囊腫內(nèi)有絮狀稍高密度影，且患者短期內(nèi)體重下降8kg，存在后腹膜惡性腫瘤可能。術中發(fā)現(xiàn)囊腫與左腎分界清，胰腺包膜完整，腫物來源于左側腎上腺基底部，證實屬于腎上腺囊腫。

2.3治療方法 目前對于腎上腺囊腫的治療尚無統(tǒng)一的看法。有觀點認為直徑<3cm無臨床癥狀的囊腫，可門診嚴密隨診。但對于不排除惡變，有癥狀或直徑>3cm的囊腫則建議手術治療。也有觀點認為對于腎上腺囊腫，任何有功能損害、潛在惡性腫瘤可能或者直徑大于5cm的良性病變都需要外科治療[3]。

2.3.1超聲引導下經(jīng)皮腎上腺囊腫穿刺：方法同腎囊腫穿刺抽液術，B超引導下用細針將囊液抽盡后向囊內(nèi)注入無水乙醇進行5min以上的化學燒灼；也可注入1%硝酸銀或四環(huán)素硬化劑，用生理鹽水反復沖洗囊腔，最后在囊腔內(nèi)保留5ml的無水乙醇。因腎上腺位置高且深，穿刺可引起出血、血氣胸、感染、內(nèi)分泌功能變化等并發(fā)癥，故此法需謹慎操作。另有資料顯示囊腫穿刺抽液術后遠期效果不佳，復發(fā)率高達32%[4]。

2.3.2手術方式包括開放手術和腹腔鏡手術兩種。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，安全性高，患者術后恢復快等優(yōu)點，己逐步取代開放性手術治療[5]。與經(jīng)腹腔途徑相比，腹膜后途徑具有不經(jīng)過腹腔，不干擾或損傷腹腔臟器，保留完整腹膜的特點。然而，對于腎上腺巨大假性囊腫或不排除惡性腫瘤時，由于操作面大，很難保證腹膜的完整性，對腹腔的干擾無明顯差異，故建議行經(jīng)腹腔徑路。我們認為經(jīng)腹腔徑路對巨大腎上腺囊腫切除具有優(yōu)勢，腹腔操作空間大，受腫瘤大小限制比腹膜后入路小，囊腫與大血管及周圍組織臟器關系暴露清晰，早期不用穿破囊腔，側臥位利用囊腫的重力作用便于分離及避免誤傷，囊腫較大時，首先分離囊腫腹腔一側，然后減壓吸出囊液，鉗夾囊壁更利于分離。

為提高手術成功率，減少并發(fā)癥，我們體會：①嚴格把握手術適應證，選擇合適的手術方式；②巨大囊腫選擇腹腔觀察孔位置要稍微偏下方，本例患者采取切開約2cm切口直視下進入腹腔，置入Trocar并絲線固定，避免盲穿插入Trocar刺破囊腫而增大手術難度；③術中盡早暴露腎上腺，在3個相對無血管間隙分離有助于游離和顯露腎上腺囊腫；正確進入上述解剖層面的關鍵是清楚辨認解剖標志；④囊腫過大（直徑>10cm），盡可能先分離囊腫表面及其周圍器官，然后切一小口將囊液完全吸出，牽拉囊壁按先淺后深、由表及里、從易到難的原則逐漸剝離囊壁；⑤囊腫感染的患者，術前應使用抗生素控制感染，再一期手術切除；⑥囊腫較大、操作難度高、組織粘連重，如囊壁包繞血管、神經(jīng)及其他臟器等，術中無法完整切除囊腫、強行分離可能造成嚴重手術并發(fā)癥時，可行囊腫去頂減壓術，再用超聲刀燒灼、碘酊或無水乙醇處理囊壁，盡量敞開囊腔，以防止復發(fā)。

總之，腎上腺囊腫術前多方面結合B超、CT、IVP、MRI等檢查可提高術前診斷率，最終診斷根據(jù)術中所見及術后病理，根據(jù)囊腫的大小、位置、患者的體型、腹部手術史等因素采取適當?shù)闹委煼椒āτ诰薮竽I上腺囊腫，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術具有手術空間大、視野清晰、解剖標志清楚、術者操作方便等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]Bellantone R，F(xiàn)errante A，Raffaelli M，et al.Adrenal cystic lesions：report of 12 surgically treated cases and review of theliterature[J].J Endocrinol Invest，1998，21（2）：109.

[2]胡衛(wèi)列，趙永斌，鄧志雄，等.后腹腔鏡手術切除巨大腎上腺腫瘤[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（1）：25-26.

[3]Alexei W，Michael P.Diagnosis and Treatment of the Adrenal Cyst[J].Curr Urol Rep，2010，11：44-50.

[4]Cappellin P，Sanchez IJ，Solfanelli E，et al.Therapeutictrends in adrenal in cidentaloma[J].G Chir，1992，13（8）：409.

[5]Guazzoni G，Cestari A，Montorsi F，et al.Laparoscopic treatment of adrenal diseases：10 years [J].BJU Intemational，2004，93（2）：221-227.

編輯/哈濤