微創保膽手術臨床研究現狀

摘要：目的 探討國內微創保膽手術臨床研究現狀。方法 查閱國內外相關文獻，對微創保膽的理論依據、手術方式、目前尚存爭議的問題進行綜述。結果 隨著腔鏡技術的發展和對膽囊功能及膽囊切除術后綜合征的進一步認識，國內正盛行保膽風，目前爭議的主要問題是理論依據、適應癥、禁忌癥。結論 目前國內保膽手術尚缺乏規范統一的適應癥、禁忌癥以及術前術后流程，急需開展大規模長期前瞻性研究，建立統一規范。

關鍵詞：內鏡；保膽取石；膽囊結石

膽囊結石是發展中國家的常見病，發病率達10～15%[1]。在我國其發病率達7～10%。1882 年德國醫生 Langenbuch 施行首例膽囊切除術 ，此術式得到廣泛推廣，其提出著名的“溫床學說”一直以來飽受爭議，隨著時代的發展，其忽視膽囊功能的局限性及膽囊切除后的眾多并發癥展露無疑。Philipe Mouret在1987年完成了首例腹腔鏡膽囊切除術（ laparoscopic cholecystectom，LC） ，因手術創傷小、切口小、恢復快而得到普及。至今 LC已成為治療膽囊良性疾病的首選術式和金標準。隨著腔鏡技術的發展和對膽囊功能及膽囊切除術后綜合征的進一步認識，近年來國內有學者提出了微創保膽取石的理念，又一次掀起了 “保膽派”與“切膽派” 之間強烈的學術爭議。本文就我國現階段微創保膽術的發展現狀作一綜述。

1 雖然膽囊切除是治療膽囊結石的金標準，但由此而帶來的問題不可忽視，保留有功能的膽囊是保膽手術的理論依據。

1.1膽囊作為消化系統的器官具有以下功能

1.1.1參與膽汁酸肝膽腸循環 膽汁酸由肝臟分泌，經膽囊儲存，進食后排入小腸，約95%膽汁酸在回腸末端重吸收，循環6～10 次/d。未被重吸收的少量膽汁酸由肝臟分泌來補充[2]。

1.1.2舒張收縮功能 膽囊結石成因復雜，肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、代謝綜合征、非酒精性脂肪肝等都與膽囊結石密切相關，具體機制尚不明確[3]。膽囊結石大部分是膽固醇類，發病條件是膽固醇過飽和，具體機制尚不清楚，與肝膽管內膜ATP結合盒（ATP binding cassette， ABC）G5/G8（膽固醇轉運蛋白）表達增加相關[4-5] 。膽囊結石形成亦與膽囊粘膜上膽囊收縮素CCK受體的信號傳導減弱密切相關[6]。膽囊功能紊亂，膽汁不能排出，使膽固醇結晶易于形成，促進了膽囊結石的發生。

1.1.3濃縮作用 肝臟每天正常分泌膽汁800～1000 ml ，膽囊容積僅20～30 ml，其濃縮功能的重要性是不可替代的。膽囊結石患者其粘膜轉運吸收膽固醇能力降低，粘膜下常伴有膽固醇沉積，常表現為彌漫性或息肉樣，具體機制尚不清楚，尚需深入研究。保膽取石術后，膽囊粘膜病變系列現象與術后結石復發率的關系亦需更進一步研究考證。

1.1.4膽囊免疫功能 膽囊作為人體的器官，具有一定的免疫功能，分泌免疫球蛋白（IgA），但并不是人體主要的免疫器官。

1.2膽囊切除及其帶來的問題

1.2.1消化不良 膽囊切除術后常見的消化道癥狀包括腹瀉、腹脹、對油膩食物耐受性差等癥狀。其中腹瀉最常見[7]。

膽囊切除術后綜合征（post-cholecystectomy syndrome，PCS）即術前原有的癥狀未消失，亦或在此基礎之上發生新癥狀的臨床綜合征。包括特異性（發熱、黃疸、腹痛、膽絞痛等膽道癥狀）和非特異性（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、食欲不振等）癥狀，據報道其發生率在5%～40 %之間[8]。

1.2.2反流性胃炎及食管炎 Walsh等[9]報道：膽囊切除后，膽道系統失去膽囊這個膽汁儲備池，膽汁持續排入十二指腸，增加了膽汁反流入胃的幾率，且食管下段括約肌張力下降明顯。

1.2.3膽道損傷 對于LC來說，膽道損傷是最嚴重的并發癥。盡管其發生率較低（0.4～0.7%），因是醫源性損傷，在我國目前的醫療環境下一旦發生將是災難性的[10]。而微創保膽術不會發生膽管損傷。

1.2.4膽總管結石 正常膽囊能有效的調節肝內外膽道壓力，膽囊切除后，膽道系統的流體力學發生改變，膽汁流動過程中易出現瑞流，從而容易產生膽總管結石。

1.2.5惡性腫瘤的發生 膽囊切除后導致結直腸癌的發生具體機制尚不清楚，據報道，大腸癌的發生與膽囊切除后次級膽酸生成增加密切相關，次級膽汁酸為致癌因子誘導大腸癌的發生[11-12] 。膽囊切除后亦會增加胰腺癌、食管腺癌、肝癌的發生幾率[13] 。

2 保膽取石的方法

保膽取石的方法有①小切口腹外內鏡微創保膽取石術；②腹腔鏡聯合膽道鏡腹外保膽取石術；③腹腔鏡聯合膽道鏡腹內保膽取石術。

2.1小切口腹外內鏡微創保膽取石術 該術式又稱小切口保膽取石術，B超引導下直接在膽囊體表投影點切開入腹，提出膽囊，切開插入膽道鏡取石。該法操作簡便，但不是真正意義上的微創。該術式的缺點在于：①無法觀察膽囊周圍黏黏情況，適時調整手術策略；②操作過程中易造成出血、膽囊及膽囊床撕裂以及膽漏的發生；③定位不精確：如遇到膽囊較小，位置較深等情況，B超定位困難，往往需要擴大切口。

2.2腹腔鏡聯合膽道鏡腹外保膽取石術 該術式先用腹腔鏡探查膽囊周圍情況，再在膽囊體表投影位置置入Trocar，抓取膽囊用膽道鏡取石。該方法目前最常用，具有以下優點：①手術定位準確；②操作簡單、方便易于開展；③并發癥少；④手術時間短。

2.3腹腔鏡聯合膽道鏡腹內保膽取石術 該方法和4孔法或3孔法腹腔鏡LC的空間建立方式基本相似，直接在內鏡下切開膽囊，膽道鏡處理結石。該方法不足之處：①腹腔鏡技術要求較高；② 完全腹腔鏡下操作，手術時間長，出血、膽漏等并發癥較常見。

3 目前尚存爭議的問題

3.1理論依據 膽囊結石成因復雜，機制尚不明確，保膽手術只去除結石，而未去除病因，對此有“治標不治本”之說。尚無證據證明，結石取出后膽囊黏膜組織學改變轉為完全正常。既然保膽是保留有功能的膽囊，目前國內術前判斷膽囊功能的方法不規范，用于測量膽囊功能的方法有：①B超，應用最為普遍；②ETC 掃描，儀器設備要求高，尚難以普及；③膽囊造影，已廢棄。根據改良三維B 超膽囊功能檢測與判斷標準[14]，功能正常的膽囊必須滿足以下條件，缺一不可：“膽囊收縮率（≥ 75%）、膽囊壁厚（≤ 3 mm）。但國內多數開展保膽手術的醫院將脂餐后2 h 膽囊收縮≥30%定為功能良好是不準確的。保膽術后也缺乏膽囊功能恢復的完整隨訪依據。

3.2適應癥和禁忌癥

3.2.1適應癥 目前國內開展保守手術的醫院等級參差不齊，有大型三甲醫院，也有縣級醫院等基層醫院。保膽適應癥尚無統一標準。保膽手術復發率與嚴格手術指征的把握是密不可分的。經查閱國內保膽相關文獻，較為認可等適應癥如下：①膽囊炎癥較輕，無急性炎癥發作；②膽囊結石≤3枚，直徑<2 mm；③膽囊管通暢，無畸形；④膽囊壁厚<3mm；⑤膽囊無萎縮；⑥膽囊功能較好，收縮率>30%；⑦膽囊無癌變；⑧無膽囊息肉；⑨無上腹部手術史；⑩患者有強烈保膽意愿，愿意承擔結石復發風險，無嚴重內科心肺疾病，無嚴重肝功能損害及凝血功能異常[15]。其中術前及術后膽囊功能測定、膽囊頸管結石、膽囊息肉、無癥狀膽囊結石、兒童膽囊結石是否該保膽的問題，存在較大爭議[16]。

3.2.2禁忌癥 禁忌癥標準較為統一，如下：①膽囊充滿型結石；②膽囊積液；③膽囊萎縮、磁化膽囊；④膽囊癌；⑤反復發作并發膽源性胰腺炎、膽總管結石；⑥合并嚴重心肺功能障礙。以下情況慎行保膽手術：有糖尿病、高脂血癥等代謝綜合癥、膽結石病家族史。

3.3術后處理的問題

3.3.1復發率 這是保膽手術最受關注和質疑的問題。從詢證醫學的角度來看，微創保膽術是否能大規模開展應從下面5個方面來評鑒[17]：①可行性；②功效；③效力；④效率；⑤能否成為金標準。功效即療效，包括復發率、生存率等。關于復發率的問題國內各家報道不一，差異巨大。劉京山等[18]，應用生存分析法統計612例（1992～2006年）用纖維膽道鏡行保膽術患者的復發率：1、3、5、7、10年的復發率分別為0.49%、 5.83%、 6.60%、 7.21%、10.11%。結果相對比較可靠。張寶善報道的1520 例（1999～2008年）聯合14家醫院內鏡保膽取石術患者，隨訪15年，失訪率為33.68%，術后復發率為2%～10%[19]。2006年鄒一平等（解放軍總醫院）報道 439 例，術后1年復發率為 9.57%、3年為27.33%、5年為37.59%、7年復發率41. 90% 、10 年復發率43.21%[20-21]。報道 148 例，隨訪6～12 年，統計總復發率為 36.49%。從國內目前文獻來看，報道的復發率相差甚遠，難以綜合評價。大多為腹腔鏡聯合膽道鏡行保膽取石術的回顧性分析，文章水平參差不齊，并且病例納入標準、保膽的適應癥不統一，復發率計算方法、隨訪制度不規范。關于內鏡微創保膽復發率，國內尚無高級別的詢證醫學證據。

3.3.2隨訪 查閱相關文獻，目前保膽術后隨訪相當不規范，存在①隨訪內容單一（結石是否復發），缺乏膽囊功能、膽囊粘膜、術后生活習慣改變、其他不適等隨訪內容；②術后隨訪時間長短不一，大多數報道隨訪時間過短，甚至少于6個月也在統計；③資料不齊全；④隨訪率低；⑤隨訪方式及手段各異；⑥統計學方法不合理。

3.3.3術后預防結石復發 ①改善生活習慣；②藥物治療，目前微創保膽術后臨床上應用較為廣泛為熊去氧膽酸（UDCA） 及?；切苋パ跄懰幔?TUDCA）。熊去氧膽酸（UDCA） 能增加肝臟膽汁酸的分泌，減少膽固醇的吸收，使其轉換為膽汁酸量增加，降低膽汁膽固醇的含量[22]。但UDCA在人體內需轉換成TUDCA才能發揮生理效應，轉換率僅10%，所以在臨床上UDCA溶石慢，療效不是非常滿意。而TUDCA本身是參與肝腸循環的天然活性膽酸之一，具有親水性較強、溶解性較好，能有效吸收入膽汁。據報道[23]，對預防保膽術后患者結石的復發效果TUDCA 優于UDCA。預防保膽術后結石復發TUDCA 優于UDCA，尚需更加嚴謹的前瞻性研究及RCT研究來證實。

4 微創保膽術發展前景及展望

21世紀是外科的微創時代，腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽術順應時代潮流。從第一例膽囊切除術開始，便存在保膽與切膽之爭，延續有100多年，符合科學發展的規律。不管切膽還是保膽，都是對患者病程發展的不同階段及具體情況所采取的不同治療方案，都應遵循其基本治療原則（最小創傷、最佳策略和最少成本、最大程度解除痛苦）。盡快建立規范統一的適應癥、禁忌癥以及術前術后流程，開展大規模長期前瞻性研究，筆者相信，微創保膽術會在膽囊結石的治療標準術式中占有一席之地。

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編輯/馮焱