低分子肝素的皮下注射研究進展

摘要：低分子肝素是由普通肝素通過亞硝酸分解強化而成的新型有效的抗凝藥物，對體內、外血栓，動、靜脈血栓的形成均有抑制作用。皮下注射低分子肝素對預防血栓形成起到了極為重要的作用， 其造成的皮下出血和注射局部疼痛等不良反應也越來越受到護理人員的關注。本文從注射部位選擇、進針前是否排氣或按摩、進針角度、注射時間及拔針后按壓等多個方面進行了綜述。

關鍵詞：低分子肝素；皮下；注射

低分子肝素（low molecular weight heparins ，LMWH）是由普通肝素通過亞硝酸分解強化而成的新型有效的抗凝藥物，是近年來全球應用最廣的抗凝藥物，對體內、外血栓，動、靜脈血栓的形成均有抑制作用。與普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期長，療效顯著，出血及血小板減少等并發癥發生率低， 是臨床防治血栓形成的有效方案[1]。但是由于其抗凝作用、在皮下注射時刺破血管、血液滲入皮下組織等原因，低分子肝素會引起局部出血和疼痛，甚至是皮下血腫，還會造成患者以及家屬的恐懼心理。為此，國內外學者對低分子肝素皮下注射方法進行了大量的探討和研究，現就低分子肝素的注射部位、注射前準備、注射方式、注射時間及注射后按壓問題等綜述如下。

1 注射部位的選擇

傳統的注射部位主要在上臂三角肌外緣，其次是前臂外側、后背、大腿外側[2]，這些部位皮下組織菲薄， 針頭易刺入肌肉層， 引起皮下出血， 且這些部位注射范圍小， 同一部位長期注射可出現局部組織血液循環障礙， 硬結形成， 影響藥物的吸收。腹部因皮下注射面積大， 溫度恒定， 藥物吸收快， 不受運動的影響，是被認為是皮下注射低分子肝素的首選部位[3]。Pourg-haznein等[4]研究結果顯示，腹部注射時疼痛程度明顯輕于大腿部注射，而在出血率和出血面積上差異沒有統計學意義，但因腹部范圍較大，對于注射的具體部位，仍然觀點不一。有學者提出在腹部臍上下5～10 cm范圍內（ 除外臍周1 cm） 注射LMWH ， 有利于皮下疏松組織對藥物的滲透和吸收， 從而減少皮下出血的發生[5-7]。閆逸生等[8]認為左下腹皮下注射更加安全， 因為考慮到腹腔臟器解剖位置的關系， 左下腹較右下腹不易傷及臟器， 因此相對較安全。朱敏等[9]認為在臍與腹壁外緣連線的外1/3處上下5cm范圍行低分子肝素皮下注射，其出血發生率降低。而宋小波[10]認為理想的注射部位為仰臥位臍上下5～7cm中心線兩側腹壁的皮下組織，因為此處皮膚松弛，易于捏起。

而目前認為在同一個部位反復重復注射，會使藥物在局部吸收濃度增加，極易導致注射部位局部的皮下出血。采用腹壁部位輪換注射，注射時避開臍周5cm，兩次注射點相距2cm以上，規律輪換注射部位，避開硬結、瘢痕等是目前關于低分子肝素皮下注射方法研究的共識[11]。有規律地輪換注射部位，保證患者臍周4個象限每48 h才能注射1次，而且每個象限內2次注射相距2 em左右，1個療程內不會在同一部位重復注射，這樣皮下注射后局部藥液濃度較低，使出血發生率降低[12]。

2 注射準備

2.1 排氣方法 《基礎護理學》要求在皮下注射時針尖斜面向上，排盡空氣，避免把氣體注入患者皮下組織。但在臨床操作中發現，當空氣完全排出時針尖或針柄外會附著藥液，注射時藥液隨針頭帶入針眼，刺激皮膚導致針眼處血管出血。拔針時，針頭內仍充滿藥液，藥液溢出滲漏于皮下組織，進入破損的血管，改變血管的通透性，從而引起皮下出血。這樣既造成藥物浪費，又造成對組織的損傷。 因此目前國外最新的低分子肝素注射流程中推薦留置氣泡注射技術[13]。有學者通過試驗證實應用一次性注射器抽吸適量藥液排氣后，讓注射器內留有0.2～0.3mL的空氣，使氣泡在上，注射藥液后，再注入注射器內的空氣，使得注射針頭內的藥液全部注入局部組織，避免拔針時藥液滲入皮下組織，減少藥物對局部組織刺激，減少局部組織出血和患者的不適[15-16]。吳曉蕓等[17]通過實驗探討留置氣泡技術的安全性，認為注射器內有0.05ml的空氣，可減少注射部位瘀斑的發生。而目前臨床上應用的大多為一次性的預灌封注射器，自帶0.1ml的氣體，注射時只需將針尖向下，氣體彈至藥液上方即可。

2.2 注射前按摩 有研究發現， 注射前按摩局部皮膚2 min， 再行皮下注射， 能使皮下毛細血管擴張， 促使局部血液循環， 利于藥液吸收， 并能使局部藥液濃度降低， 因而明顯降低皮下出血的發生率并減少硬結的發生[18]。而王秋池等[19]研究發現注射前按摩局部皮膚3min至皮膚發紅，可促進藥物吸收，與不按摩組相比可減少皮下出血發生率。而趙然等[20]認為，按摩的作用不僅僅是減少皮下出血。注射前按摩腹部肌肉，用拇指和食指將皮膚捏起，然后放松，反復5～6次，并與患者聊天，分散注意力等，這樣可減輕患者的疼痛。對于注射前按摩的作用，目前尚未國外發現相關報道。建議在操作時依據患者自身情況，對高度緊張的患者進行適當按摩，緩解其緊張情緒。

2.3 注射時屏氣 有研究表明， 患者的呼吸方式對注射LMWH 導致局部淤斑有影響。楊秀梅等[21]報道， 注射時囑患者屏住呼吸， 拔針后患者再正常呼吸， 皮下淤斑的發生率可明顯降低， 這是因為當患者自由呼吸時， 尤其是患者腹式呼吸較明顯時， 腹壁會隨呼吸產生運動， 針尖因腹壁的運動產生滑動， 從而增加了局部毛細血管損傷的可能。

3 注射方式

傳統的進針方法為左手繃緊腹部皮膚， 右手持注射器， 針尖斜面向上與皮膚呈30～40°。快速刺人皮膚。目前提出了垂直皺褶法，即注射時用左手拇指和食指以5～6cm范圍捏起皮膚成一皺褶，在皺褶頂部以90°角垂直進針，進針深度視皮下脂肪厚度而異[22-26]。此法將局部皮膚捏起，使捏起部位皮下間隙拉大，便于藥物擴散，同時捏起的部位與肌肉層隔開，防止針頭刺入肌肉層的毛細血管，有效地防止了皮下出血的發生。Black[27]回顧性分析了2000～2009年的資料，發現垂直皺褶法皮下注射針刺傷發生率為3.5%，認為徒手捏起皮膚皺褶垂直進針易導致護理人員針刺傷，尤其對于消瘦患者。也有學者提出運用垂直繃緊法行LMWH皮下注射，進針后需用左手回抽針栓觀察有無回血，再捏起皮膚，這樣操作很不方便。采用繃緊皮膚垂直進針能相對阻斷皮膚末梢神經傳導，減輕患者疼痛，減少皮下出血的發生[28]。

4進針長度

還有研究者[29]對不同體型的志愿者注射低分子肝素， 探討進針長度對藥物吸收的影響，該研究指出：皮下注射時進針超過3mm即可達到皮下注射，且不會影響藥物的吸收。因此，低分子肝素皮下注射時應采用提起皮膚皺褶垂直進針的方法，對于消瘦者可適當減少進針深度，保證藥物注入皮下組織同時避免護理人員針刺傷。

5注射時間

研究證實皮下注射低分子肝素推注時間30s，可使皮下出血發生率降低[30-32]，其依據是緩慢注射可以產生較低的局部壓力，僅引起更為輕微的組織損傷且給予了組織充分吸收藥液的時間。鄧倩曦等[33]探討52例患者10s和30s注射時間對低分子肝素皮下注射不良反應的影響，結果發現：肝素皮下注射持續時間能顯著影響注射后皮下出血和疼痛發生，注射時間持續至30s能有效降低皮下出血發生率及面積，并顯著減輕疼痛強度，縮短疼痛時間。Akpinar 等[34]通過實驗發現注射低分子肝素注射時間持續30s以及注射時間持續10s 后再等10s后拔針，都比注射時間持續10s，能有效減少局部注射部位淤斑的大小和數量。由此可以推測緩慢推注藥液，即注射時間持續10s后再等10s后拔針更適合于臨床護士的操作，能減少藥物在皮下組織的堆積，使藥物在局部充分吸收，減少局部的壓力，防止因針頭刺破血管，藥物滲入針刺處致血液滲出的淤斑。Nair等[35]通過注射30s與注射4～10s相比，兩組注射完即刻局部疼痛評分沒有差異，而注射30s可減少皮下出血的發生。Mohammady等[36]對所有研究注射時間的文獻進行了系統綜述，以20s為界進行定量meta分析，指出注射時間超過20s可減少局部疼痛和皮下出血的發生。現有研究結果表明，低分子肝素皮下注射時延長注射時間至30s可減少皮下出血的發生，但是對疼痛強度的影響尚需大樣本研究進行證實。

5 拔針后按壓問題

對于拔針后是否需要按壓及按壓時間多少這些問題，目前沒有形成統一的意見。一些學者研究結果表明[6、37-38]， 拔針后用棉簽按壓， 增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓， 如用力較大， 易引起毛細血管壁破裂出血， 形成局部淤血。注射時捏起皮膚成皺褶， 以使毛細血管彎曲， 不易受到破壞， 且垂直進針可減少組織損傷， 再加上一次性預灌針劑的針頭很細， 拔針后不會引起皮膚表面出血， 故無需棉簽壓迫。而另一些學者則認為出血面積和壓迫時間長短有關系。賈雅琴等[39]的試驗結果是：腹部皮下脂肪厚度<30 mm的病人注射后應至少壓迫3 min，腹部皮下脂肪厚度t>30 am的病人注射后壓迫2 min即可。朱佩蘭等[40]對50例冠脈介入患者進行自身對照實驗，認為按壓5min以上可減少皮下出血發生率和皮下出血面積。王蓓[41]對30例行經皮冠狀動脈介入術后皮下注射低分子肝素的患者隨機分為按壓6min、8min、10min、12min、14min組，結果顯示，局部壓迫時間≥10min可有效降低皮下出血發生率。國內目前對于注射后按壓時間沒有統一的意見，大部分研究質量還有待完善。國外有關按壓時間的研究較少，大多推薦注射完畢用棉簽輕按于注射部位，避免揉搓，沒有對按壓時間做具體要求。

6小結

皮下注射低分子肝素對預防血栓形成起到了極為重要的作用， 其造成的皮下出血和注射局部疼痛等不良反應也越來越受到護理人員的關注。目前普遍認為宜選擇臍周為注射部位，垂直進針、進針前留置空氣、減慢注射速度以及延遲拔針、注射后提捏注射部位可預防和減少皮下淤斑的形成，但是對于注射后局部按壓的時間沒有統一的標準。在臨床應用過程中，應結合患者實際情況選擇最佳的途徑及方法，盡可能減少局部皮下出血的發生，減輕患者的痛苦，保證低分子肝素的安全使用，不斷完善和改進低分子肝素的注射方法，提高患者滿意度。

參考文獻：

[1] Barras MA，Kirkpatrick CMJ，Green B. Current dosing of low molecular weight heparins does not reflect licensed product labels：an international survey[J].Br J Clin Pharmacol，2010，69（5）：520-528.

[2] 李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012：340-341.

[3] de Campos JDF，da Silva JB，Beck ARM，et al. Subcutaneous administration technique of low-molecular-weight heparins：An integrative review[J]. Clin Nurs Stud，2013，1（4）：36-44.

[4] Pourghaznein T，Azimi AV，Jafarabadi MA.The effect of injection duration and injection site on pain and bruising of subcutaneous injection of heparin[J]. J Clin Nurs，2013，12：1-9.

[5]姜玲君. 注射低分子肝素致皮下出血的原因分析[ J].醫藥論壇雜志， 2004， 25（4） ： 32- 33.

[6] 楊靜，關艷霞，范文靜.按壓對注射低分子肝素致皮下出血的影響[J ].中國實用護理雜志，2007，23（8）：52-53.

[7]劉冰，張俊紅，劉思彤，等.選擇低分子肝素皮下注射部位減輕不良反應的循證護理[J].護理學報，2008，15（1 ）：31

[8]閆逸生，張秀英，李庚，等援肝素鈣皮下注射法不同部位對抗凝作用的影響[J]臨床軍醫雜志，2000，28（2）：66

[9]朱敏，史作霞.三聯抗凝治療患者低分子肝素臍周皮下注射部位的研究[J].護理學雜志，2011，26（23）：39

[10]宋小波.低分子肝素皮下注射的護理操作[J].實用醫藥雜志，2004，21（11）：1019

[11]Palese A，Aidone E，Dante A，et al. Occurrence and extent of bruising according to duration of administration of subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin：a quasi-experimental case-crossover study[J]. J Cardiovasc Nurs，2013，28（5）：473-482.

[12]開月梅，石蘭萍，劉顏.規律輪換注射部位減輕低分子肝素注射致皮下出血的研究 [J].護理學雜志，2004，19（9）：3-4

[13]Ethicals MN，Book B. Low molecular weight heparin （LMWH）subcutaneous injection administration procedure [EB/OL].2013-4：CSU CDHB Clinical Procedures Website.

[14] 周新華.留置氣泡技術在皮下注射低分子肝素（克塞）中的應用體會[J].國際護理學雜志，2008，27（1）：41.

[15]王春梅，孔雪蓮，陳陽.低分子肝素皮下注射的方法探討[J].護士進修雜志，2007，22（17）：16.

[16]殷磊.護理學基礎[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2002：351.

[17] 吳曉蕓，蔣歡歡，董樹誼，等. 低分子肝素皮下注射方法改進[J]. 河北北方學院學報，2008，25（6）：55-56.

[18]李成劍， 許輝， 高玉湘， 等. 低分子肝素兩種不同注射方法對皮下出血的影響[ J] . 護理實踐與研究， 2005， 2（ 6） ： 32- 33

[19]王秋池，屠艷梅.皮下注射低分子肝素方法的改進[J].解放軍護理雜志，2009，26（20）：74-75.

[20]趙然，常天杰.不同方法皮下注射低分子肝素對老年患者發生不良反應的影響[J].中華現代護理雜志，2010，16（25）：3081-3082

[21]楊秀梅，潘冬梅，楊東輝，等.改良低分子肝素注射方法對局部皮下出血的影響[J] . 護理學報， 2007， 14（ 2） ： 16- 17

[22]Hunter J.Subcutaneous injection technique [J]. Nursing Standard， 2008，22（21）：41-44.

[23]Gray T，Miller H. Injection technique[J].The Foundation Years，2008， 4（6）：252-255.

[24]焦旸，陳景俠，孫友芳，等.低分子肝素鈣皮下注射法的改良與研究[J].中華全科醫學，2012，10（12）：1975-1976.

[25] 李淑珍，陳愛蘭，岳煥菊.不同方法皮下注射低分子肝素對患者疼痛感的影響[J].國際護理學雜志，2013，32（1）：197-198.

[26]狄紅月，王志偉.低分子肝素不同皮下注射方式不良反應的Meta分析[J].天津 護理，2010，18（5）：249-252.

[27]Black L . Ditch the pinch： bilateral exposure injuries during subcutaneous injection [J]. Am J Infection Control ，2013，41：815-819.

[28]杜廣芝，閆曉云，江俊霞，等.90度皮下注射的探討（J].國際護理學雜志，2010， 29（5）：784-786，

[29]Frid A，Hirsch L，Gaspar R，et al.The Third Injection Technique Workshop In Athens（TITAN）[J].Diabetes Metabolism，2010，36：S19-S29.

[30]郭慧梅，曾偉.低分子肝素穿刺部位出血原因分析及注射方法探討[J ].國際護理學雜志，2010，29（4）：626.

[31]Asl FB，Kheradmand M，Jafarian R.Effects of duration of subcutaneous heparin injection on its subsequent pain [J].Feyz Journal of Kashan University of Medical Science，2008，12（2）：34-38.

[32] Zaybak A，Khorshid L. A study on the effect of the duration of subcutaneous heparin injection on bruising and pain[J]. J Clin Nurs，2008，17（3）：378-385.

[33]鄧倩曦，李蓉瓊，李霞.低分子肝素皮下注射持續時間對皮下出血和疼痛的影響[J]. 華西醫學，2009，24（2）：300-302.

[34]Akpinar RB，Celebioglu A.Effect of injection duration on braising associated With subcutaneous heparin：a quasi experimental withinsubject design[J].Int J Nuts Stud，2008，45（6）：812-817.

[35]Nair P，Kaur S，Sharma YP. Effect of time taken in injecting subcutaneous heparin injection with reference to site pain and bruising among patients receiving heparin therapy[J].Nurs Midwifery Res J，2008，4（1）：7-15.

[36]Mohammady M，Janani L，Akbari Sari A，et al. Slow versus fast subcutaneous heparin injections for prevention of bruising and site-pain intensity （Protocol）[J]. The Cochrane Library，2010，2：1-6.

[37]劉萍. 低分子肝素鈉兩種皮下注射法的臨床觀察[ J] . 齊魯護理雜志， 2006， 12（ 2） ： 307

[38] 楊喜萍， 趙建玉， 蔡月玲. 皮下注射低分子肝素致血腫的預防[J].白求恩軍醫 學院學報， 2006， 4（ 3） ： 133- 134.

[39]賈雅琴，霍東波，王玉玲，等.腹部皮下脂肪厚度對注射低分子肝素致皮下出血的 影響（J].中華護理雜志，2006，41（8）：742-743.

[40]朱佩蘭，廖旭怡，王海雙.腹壁注射低分子肝素鈉按壓時間的臨床研究[J].護士進修雜志，2011，26（9）：838-840.

[41]王蓓. 皮下注射低分子肝素后局部壓迫時間與皮下出血的關系[J].護理研究， 2009，23（3）：726-727.編輯/馮焱