椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥的研究進(jìn)展

摘要：VBD是一種罕見的腦血管變異性疾病。文章回顧了VBD發(fā)病率、病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及治療。VBD總?cè)巳喊l(fā)病率估計(jì)為0.06%～5.8%。VBD是先天和后天因素共同結(jié)果。VBD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，最常見的是缺血性卒中。診斷主要依賴于影像學(xué)。目前沒有確切的治療方法，隨著線圈輔助支架血管重建術(shù)的發(fā)展，它可能成為VBD有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：VBD；發(fā)病率；病因；臨床表現(xiàn)；血管內(nèi)支架植入

椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（Vertebrobasilar Dolichoectasia，VBD）是以椎基底動(dòng)脈顯著的延長(zhǎng)、擴(kuò)張和移位為特征的罕見腦血管變異性疾病。其病因不明，總?cè)巳喊l(fā)病率估計(jì)為0.06%～5.8%[1]，在日本的研究中[2]，無癥狀VBD發(fā)病率是1.3%，男/女為2.5。

1病因

目前認(rèn)為，VBD與先天動(dòng)脈彈力層發(fā)育不良和后天獲得因素有關(guān)。國(guó)外報(bào)道先天因素與α-半乳糖苷酶A基因突變引起的Fabry病、馬凡綜合癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、Pomep病、Ehlers-Danlos綜合征、PHACES綜合征、常染色體隱性遺傳多囊腎病（ARPKD）有關(guān)。與VBD有關(guān)的危險(xiǎn)因素有男性、高血壓、吸煙、酗酒、腦卒中家族史及心血管家族史有關(guān)[3]。VBD發(fā)病也可能與AIDS、水痘-帶狀皰疹病毒、梅毒、免疫性疾病、異常基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)有關(guān)。E.de Pablo-Fernandez等[4]還報(bào)道了VBD與1型神經(jīng)纖維瘤有關(guān)的病例。

2臨床表現(xiàn)

VBD起病隱匿，可無任何癥狀；出現(xiàn)癥狀時(shí)，則表現(xiàn)復(fù)雜。Flemming等3的前瞻性研究中，腦缺血占28%，腦干及腦神經(jīng)壓縮占22%，腦出血占3%。VBD的臨床癥狀和體征與椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張、延長(zhǎng)、移位的程度，是否繼發(fā)血栓形成、小血管的牽拉及組織受壓程度等因素有關(guān)。

2.1缺血性卒中 是VBD最常見的癥狀，也是最常見的死因，每年缺血性卒中的再發(fā)率為6.7%，主要為后循環(huán)缺血[3]。Passero等[5]研究了缺血性卒中的位置，發(fā)現(xiàn)腦干梗塞占41%、大腦后動(dòng)脈區(qū)占29%、丘腦占22%、小腦占2%，其他區(qū)域占2%。這些梗塞中，66%是腔隙梗塞，34%是大面積梗塞。

2.2腦干及腦神經(jīng)受壓 最常見的是三叉神經(jīng)和面神經(jīng)。VBD可導(dǎo)致各種組合的腦神經(jīng)受損，因此VBD被認(rèn)為是腦神經(jīng)病變的可能病因，尤其是合并結(jié)締組織病或ARPKD的患 者[6]。VBD表現(xiàn)為前庭陣發(fā)癥的病例也有報(bào)道[7]。VBD的占位效應(yīng)引起神經(jīng)源性高血壓并不少見，特別是動(dòng)脈壓迫延髓的左腹外側(cè)[2]。

2.3腦積水 是VBD罕見的并發(fā)癥，主要是血管直接或間接壓迫Monro孔、中腦導(dǎo)水管或第三腦室底引起腦脊液循環(huán)障礙。血管直接壓迫引起的腦積水，影像學(xué)上可見明顯梗阻。另一種是影像學(xué)上未見明顯梗阻引起的功能性腦積水。

2.4出血性卒中 Passero等[8]對(duì)156例VBD患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，VBD相關(guān)的顱內(nèi)出血并不罕見，其中32例患者經(jīng)歷出血性卒中，包括6例蛛網(wǎng)膜下腔出血和26例腦實(shí)質(zhì)出血。出血性卒中的發(fā)生與動(dòng)脈延長(zhǎng)、擴(kuò)張的程度相關(guān)，高血壓和抗血小板或抗凝治療可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3影像學(xué)

CT薄層掃描可作為VBD篩查的方法，CTA及MRI可較好反映基底動(dòng)脈及腦干病變情況。一般CTA和DSA是診斷VBD的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA檢查的同時(shí)，還可以針對(duì)基底動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥進(jìn)行治療[9]。MRI顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)的解剖優(yōu)于常規(guī)CT，特別是顯示腦積水和后顱窩結(jié)構(gòu)。

4治療

VBD是一種進(jìn)展性疾病，并且是腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。隨訪發(fā)現(xiàn)VBD患者中位生存期僅為7.8年。目前主要是針對(duì)VBD的并發(fā)癥進(jìn)行治療。

4.1外科治療 直接外科手術(shù)困難且風(fēng)險(xiǎn)大，但一些神經(jīng)科專家對(duì)VBD的治療仍進(jìn)行了一些手術(shù)嘗試。Hopkins等[10]報(bào)道了顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋后基底動(dòng)脈結(jié)扎治療巨大基底動(dòng)脈瘤，但腦干缺血的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%。

4.2血管內(nèi)支架植入 血管內(nèi)線圈輔助支架植入技術(shù)的發(fā)展，使VBD的血管內(nèi)治療成為可能。血管內(nèi)支架植入能夠改善病變血管的血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)。在線圈輔助支架植入術(shù)后，使用抗凝或抗血小板治療能夠減少血栓形成及出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。

4.3缺血性卒中的治療 Passero等[5]認(rèn)為預(yù)防卒中的危險(xiǎn)因素似乎對(duì)預(yù)防缺血性卒中無明顯作用，他認(rèn)為使用抗凝或抗血小板藥物不能預(yù)防缺血性卒中，而且還有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。Flemming等[3]研究發(fā)現(xiàn)VBD患者每年發(fā)生缺血的風(fēng)險(xiǎn)為2.7%，再發(fā)缺血的風(fēng)險(xiǎn)為6.7%，而每年破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)為0.9%，認(rèn)為使用抗凝或抗血小板藥物可以減少缺血性卒中再發(fā)率。

4.4腦干及腦神經(jīng)受壓的治療 Ubogu等[12]報(bào)告了VBD致腦干壓縮采用后顱窩神經(jīng)血管減壓術(shù)，術(shù)后6個(gè)月，腦神經(jīng)癥狀完全改善，但仍遺留肢體癱瘓。基于此，Ubogu等[12]強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和手術(shù)干預(yù)是預(yù)防VBD神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)鍵。許多方法，如射頻消融、伽瑪?shù)叮?jīng)皮球囊神經(jīng)減壓、肉毒素注射及藥物治療，均可用于治療VBD引起的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣，但對(duì)VBD引起的頑固性三叉神經(jīng)痛的治療首選微血管減壓術(shù)[13]。E1-Ghandour等[14]對(duì)10例VBD患者進(jìn)行了微血管減壓術(shù)，80%的三叉神經(jīng)痛和75%的面肌痙攣得到完全緩解，66.7%的患者不用降壓藥血壓恢復(fù)正常。

4.5出血性卒中 VBD引起的出血性卒中常常是致死性的，因此預(yù)防是關(guān)鍵。VBD引起的出血多與血管擴(kuò)張程度、生長(zhǎng)速度、長(zhǎng)期高血壓及使用抗凝或抗血小板藥物有關(guān)[8]。

4.6合并腦積水的治療 可行腦室-腹腔分流術(shù)改善腦積水癥狀，Celik等[15]報(bào)告1例VBD引起的梗阻性腦積水用神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療取得了良好效果，這種方法有望用于VBD引起的腦積水。

5展望

Pico等[16]研究示，VBD的動(dòng)脈直徑與腦血管相關(guān)死亡率密切相關(guān)。直徑>4.3 mm的患者是致命性腦卒中的高危人群，動(dòng)脈直徑每增加1 mm，卒中致死危險(xiǎn)比增加1.23，這意味著動(dòng)脈直徑的增加，腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的增加。隨著支架的出現(xiàn)和血管內(nèi)支架植入技術(shù)的發(fā)展，支架血管植入術(shù)可能成為治療VBD最有前途的方法。

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編輯/張燕