淺析黃石市城鎮職工醫療保險改革及運行現狀

摘要：社會醫療保險是社會保險制度的一個非常關鍵的構成部分，自醫療保險誕生以來，就一直處于變革狀態。我國的城鎮職工醫療保險制度是建立時間最早、保障水平最高、運行最完善的保險制度，黃石市城鎮職工醫療保險的建設過程雖然充滿挫折，通過對城鎮職工醫療保險運行現狀進行分析，對于提高城鎮職工的健康水平，促進社會和諧發展方面起到了至關重要的作用。

關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；醫療保險費用；醫療保險保障水平

社會醫療保險作為社會保險制度的一個非常關鍵的構成部分，并在人類社會的快速發展中得以不斷完善。自醫療保險誕生以來，就一直處于變革狀態。醫療保險覆蓋面的擴展（extending）、醫療保健長期并以可負擔的方式獲得（security sustainable access to afford）、醫療保健的質量（quality health care）是國際社會保障組織（ISSA）的一個關鍵目標。與此同時，相較社會醫療保險的其他構成體系而言，城鎮職工基本醫療保險制度表現出一定的優勢，建立時間最早、保障水平最高、運行最完善的保險制度，其運行機制對其他醫療保險制度的發展具有重要的杠桿和參照作用。目前我國的社會醫療保險基金統籌以市為單位，本文對黃石市城鎮職工基本醫療保險制度的運行現狀進行分析，探討黃石市城鎮職工基本醫療保險需要改進的問題。

1 湖北省城鎮職工醫療保險現狀

2010年湖北省就開始了一系列的醫療衛生體制改革，截止2012年底，湖北省城鄉居民基本醫療保險參保人數達到5857萬人，將全省96%的人納入了醫保體系，整體水平居于國內先進行列[1]。湖北省在醫療衛生體制改革的涉及范圍之廣、力度之大、決心之強，事實也說明改革取得了較大成果，但是在保障的公平性及管理體系上仍然存在一定的問題，黃石市作為湖北省重要的城市，城鎮職工醫保運行現狀也存在一定的相似性。

2 黃石市城鎮職工醫療保險制度的運行現狀

對黃石市城鎮職工基本醫療保險進行調查發現，其覆蓋范圍比較廣泛，即城鎮所有用人的單位。并允許行政區域內自愿參加城鎮職工基本醫療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）參加城鎮職工基本醫療保險[2]。

2.1退休職工醫療保險現狀 退休人員擁有個人賬戶，無需個人繳費，待遇水平參照在職人員并有所照顧。每月單位繳費并劃入個人賬戶的費用，根據退休前的工作單位和所處職位從5%～8%不等，個別單位存在比例過高的情況。但總體上符合兩點要求，一個是退休人員參加基本醫療保險，另一個是個人無需承擔基本醫療保險費[3]。另外黃石政府組織了大額醫療補助基金，每年繳費額為50元，在基本醫療保險最高支付限額以上、15萬元以下的醫療費用，報銷比例90%。轉外治療的按80%的比例報銷。

2.2企業職工醫療保險現狀 黃石市國有企業和私營企業之間的繳費水平有不同，國有企業繳費率個人2%，單位6%（以國家要求的最低標準繳納，但不符合黃石市的暫行辦法）；但是私營企業存在較大問題和漏洞，部分企業繳費甚至不如個人高。企業職工個人賬戶每個月匯入資金為個人繳費與單位繳費（單位繳費70%進入社會統籌，30%進入個人賬戶）之和。醫療保險的支付方式以實際發生費用為基礎向醫療機構進行支付，屬后付制，即按服務項目支付結算。

黃石市一個年度內首次住院起付線，三級醫療機構 800 元、三級中醫醫療機構 600 元、二級醫療機構 500 元、一級及其他醫療機構200元；一個年度內再次住院降低 100 元。異地就醫或轉市外住院起付線為1000元。封頂線為全市上年度在崗職工平均工資6倍，并按照經濟發轉狀況逐年調整。

醫療費用嚴格按《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》等相關規定進行報銷，超出“二個目錄”限價和范圍的部分，基本醫療保險統籌基金不予支付，見圖1。

圖1 統籌基金支付比例圖

企業職工的大額醫療保險是個人自付費用二次補償。參保人員在一個年度內發生的符合基本醫療保險規定的個人自付費用超過 20000 元的部分，參加了大額醫療保險的，由大額醫療保險按規定進行支付。其大體框架為：動用少部分的基本醫保基金，并為全部參保的人提供相應的大病保險服務，具體而言，以基本醫保基金為對象，從中抽調5%的資金購買大病保險[4]。

2.3機關事業單位工作人員醫療保險現狀 目前黃石市機關事業單位的工作人員參加城鎮職工基本醫療保險，繳費率個人2%，單位9%～12%；門診和藥店直接使用醫保支付卡，住院按醫保住院管理辦法結算。保障水平和企業職工相同，但公務員有專門的醫療補助。待遇標準參照《黃石市人民政府辦公室批轉市勞動和社會保障局市財政局關于黃石市國家公務員醫療補助補充意見的通知》黃政辦發[2003]80號[5]。

3 城鎮職工醫療保險改革發展對策

3.1堅持“兩改并舉”，繼續深化醫療衛生體制改革

3.1.1深化醫藥分離制度 堅持“醫藥兩條線”，加強藥品生產、流通管理，弱化醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系，切斷醫生與藥品收入之間的關系，增加醫保定點藥店，允許患者拿處方在定點藥店購買藥品，形成競爭機制。由于患者可自由選擇購藥地點，為吸引患者配藥，醫療機構及藥店會不斷提高自身服務水平，在減輕患者看病費用負擔的同時，可使患者享受更優質的衛生服務。

3.1.2優化資源配置，發展社區醫療 城鎮職工醫療保險的主要目的是努力滿足人民群眾對基本醫療服務的需求，用比較少的費用獲得比較優質的醫療服務。人們習慣看病去大醫院，從而引發看病難、看病貴的社會問題，且“小病不在乎，大病去醫院”的觀念也使得醫療費用負擔增大。社區衛生服務應當充分發揮基本醫療服務的作用，“不治已病治未病”，通過預防疾病來縮小醫療保險的不公平性，同時也可提高城鎮居民的生活水平。

3.1.3鼓勵私立醫院及診所的發展 對醫院進行分類管理，形成盈利和非盈利的兩個醫療服務提供體系，逐步打破依靠行政力量的公立醫院在醫療服務提供市場中的壟斷地位。對非盈利性的醫院，維護社會公益性，提高其服務質量和效率。政府可以提供稅收優惠和其他政策扶持，但要進行必要的價格管制，以滿足群眾基本醫療需求。對盈利性的醫院，要積極吸納社會資本，采用市場化運作模式，逐步放開對醫療服務價格行政管控，打破公立醫院的壟斷地位。對原有公立醫院進行股份制改革或放寬準入機制，允許民營興辦高質量的醫療服務機構，以滿足群眾更高層次的醫療需求。

3.2構筑立體醫療保險網絡

3.2.1發揮商業保險和補充醫療保險的補充作用 要逐步建立一個健全的、多層次的、覆蓋廣泛的社會醫療保障體系，需要不斷完善商業健康保險，充分發揮其在醫療保障方面的補充作用。城鎮職工基本醫療保險僅能向參保人提供一種基本的醫療服務，因此政府應該引導有能力的居民購買商業保險，從而分擔國民的一部分醫療保險風險，也能夠有效緩解廣大民眾對社會醫療保險的過分依賴。政府應該發揮政策優勢，提供稅收優惠，鼓勵用人單位開展補充醫療保險（如集體醫療保險），滿足勞動者多樣化的醫療服務需求。在推動商業醫療保險的工作的同時，政府主管部門應制定和實施與之有關的政策，從而實現對運作的科學引導以及有效規范，并加強監管。

3.2.2建立可及的社會救助體系 由于城鎮職工醫保存在不公平性，小企業員工，失業人員等這類弱勢群體需要建立多種類、可及的社會醫療救助專項基金，同時可鼓勵國家和社會慈善機構的發展，多渠道、多種類的幫助醫保弱勢人群。

3.3增加政府投入，建設有能力的醫療保險經辦機構 政府應該加大投入，加快醫療保險經辦機構的信息化和社會化建設，如提供“一站式”服務等。以此降低管理成本，提升運行效率，降低保險基金的濫用風險，與此同時，進一步提升和保證基金的實際使用效率。

編輯/成森