高血壓患者的無創中心動脈壓測值及其影響因素

摘要：目的 探討無創中心動脈壓測值與常規外周動脈壓測值的一致性，其與性別、年齡、血糖、尿酸等心血管危險因素的相關性。方法 讓收集2011年8月～2012年6月就診昆明醫科大學第一附屬醫院心內科的患者481例（男246例、女235例，平均年齡（54.48±13.38）歲）接受無創中心動脈壓檢測，并記錄其外周動脈血壓測值、體重指數、空腹血糖、血尿酸、血脂、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史 、高脂血癥史、冠心病史等觀察指標。用SPSS17.0版本軟件統計分析無創中心動脈壓測值與外周動脈壓測值的一致性及相關性，并統計分析無創中心動脈壓值升高的危險因素，以P<0.05判為差異有顯著性。結果 傳統方法所測定的外周動脈收縮壓值和無創中心動脈壓測量儀測定的中心動脈壓值在一致性上有統計學顯著性差異（P=0.014），中心動脈壓測量結果升高的比例高于外周動脈收縮壓測量值，兩種方式測值的典型相關分析結果為高度正相關（相關系數R=0.993）。在中心動脈壓測值的影響因素中，針對單項影響因素的相關性分析時，性別、吸煙史、飲酒史和高血壓病史與中心動脈壓升高顯著相關（均P<0.05）。Logistic回歸分析時，單因素分析中，性別、年齡、體重指數、吸煙、飲酒、高血壓、外周動脈收縮壓、舒張壓、脈壓差均與中心動脈壓升高顯著相關（均P<0.05）。多因素分析中，年齡、體重指數、高血壓病史、血低密度脂蛋白膽固醇水平均與中心動脈壓呈正相關，是中心動脈壓升高的危險因素，按其影響度排序，由高到低依次是高血壓病史、血低密度脂蛋白膽固醇水平、體重指數和年齡。結論 中心動脈壓升高與眾多心血管危險因素存在相關性，是傳統血壓測量方法的重要替代和補充。優化高血壓患者的血壓管理，有效降低升高的中心動脈壓，除規范服用降壓藥物，還必須積極糾正體重指數增高、血低密度脂蛋白膽固醇水平增高、吸煙、過量飲酒等心血管危險因素。

關鍵詞：中心動脈壓；高血壓；影響因素；危險因素

原發性高血壓是現代社會最常見的一種慢性非傳染性疾病，現階段我國成人中高血壓的發病率高達25%[1]，是冠心病、中風、充血性心衰、終末期腎病和外周血管疾病的主要危險因素。以往，作為高血壓診斷的主要的測量指標是肱動脈血壓，這種測量的主要問題是測值變異大，明顯受環境因素和人體的生理因素影響。從心臟診斷性插管之后，人們注意到，心臟的收縮期升主動脈壓和左心室壓力相同，但與上肢動脈和橈動脈明顯不同。所以肱動脈血壓不等于人體真實血壓，中心動脈的血壓也就是主動脈根部的血壓才是人體真實的血壓[2]。

國際上有很多著名的研究，如ASCOT-CAF研究[3]表明：中心動脈壓比外周肱動脈壓更能反應心臟的負荷，與終點事件發生的相關性更加密切，是心血管事件的獨立預測因子，可以作為評價藥物療效和正確使用抗高血壓藥物的重要指標。HOPE study研究[4]認為，ACEI類藥物，降低外周動脈壓不明顯，而降低中心動脈壓明顯。美國國立衛生院資助的“strong heart sub-study”[5]分項研究得出結論：用非侵入的方式測量中心動脈壓是突發心血管疾病的獨立預測指標。可見，中心動脈壓有望取代外周血壓，成為心血管疾病預后的重要預測指標，也為確立改善中心動脈壓為核心的降壓治療指明方向。

影響中心動脈壓的因素有：傳導脈搏波的動脈的僵硬度、反射波大小及其回傳到主動脈根部的時間、心輸出量、外周阻力、心率、藥物、食物、吸煙、飲酒、腹型肥胖、2型糖尿病、環境溫度、身高、年齡、性別、有氧運動等[6]。而其中危險因素可能包括了吸煙、飲酒、肥胖、年齡、性別、血糖、血脂及尿酸等。

本研究將無創中心動脈壓的測定引入到常規檢測中，探討其數值與傳統血壓測量值之間的相關性及一致性，并分析其與性別、年齡、血糖、血脂、尿酸等心血管危險因素的相關性，為臨床高血壓防治工作提供更好的指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 從昆明醫科大學第一附屬醫院心臟內科2011年8月～2012年6月住院和門診患者中隨機選取481例，其中男246例，女235例，同時用傳統方法（袖帶測量肱動脈血壓）測定血壓值（包括收縮壓，即systolic blood pressure，以下簡稱SBP；舒張壓，即diastolic blood pressure，以下簡稱DBP）和通過歐姆龍-科林脈波檢測裝置 HEM9000AI無創中心動脈壓儀測其中心動脈壓值（即central systolic blood pressure，以下簡稱cSBP）。據cSBP是否升高（cSBP≥140mmHg）分為兩組，即cSBP升高組和cSBP正常組，其中cSBP升高組204例/次，cSBP正常組277例/次。兩組之間年齡、性別無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法 收集兩組人群的高血壓影響因素：包括年齡、性別、身高、體重、體重指數（即body mass index，以下簡稱BMI，BMI=體重/身高2，單位kg/m2），吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病病史；抽血測定空腹血糖、總膽固醇（以下簡稱TC）、低密度膽固醇酯（以下簡稱LDL-C）、高密度膽固醇酯（以下簡稱HDL-C）、甘油三酯（以下簡稱TG）、尿酸（以下簡稱UA）值，記錄數值。對于高血壓、糖尿病、高血脂癥病史的診斷均依據目前國際上統一的診斷指南（2010年版中國高血壓防治指南、2010年版中國2型糖尿病防治指南和中國成人血脂異常防治指南2007版）。收集病例過程中排除一切因血管因素、繼發性高血壓來院就診的患者。

1.3統計學方法 首先對兩種方法測量的SBP和cSBP值的一致性和相關性進行統計學分析，然后分別以單因素及多因素分析兩種統計學方法觀察各種影響因素與cSBP升高之間的相關性，得出結論，真正和cSBP升高有關的危險因素有哪些，為臨床提出指導方向。

2 結果

2.1外周動脈SBP和cSBP測值的一致性和相關性分析 傳統方式測量的外周動脈SBP值和無創動脈壓儀測量的cSBP值不一致，二者的測量結果有統計學顯著性差異，P=0.014，小于0.05，cSBP測量結果血壓升高的比例高于SBP測量結果。通過典型相關分析，外周動脈SBP值和cSBP值呈正相關，相關系數R=0.993，二者呈高度正相關，見圖1、圖2。

圖1 SBP測值和cSBP測值的分布比例（n=481，SBP：收縮壓；cSBP：中心動脈壓）

圖2 SBP測值和cSBP測值的一致性分析（SBP：收縮壓；cSBP：中心動脈壓）

2.2 cSBP測值的影響因素分析

2.2.1各影響因素與cSBP升高的相關性分析 我們將研究對象按中心動脈壓升高否分為cSBP正常組及cSBP升高組，收集其影響因素，包括性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病史，進行相關性分析，見表1，兩組中性別、吸煙、飲酒、高血壓史與cSBP升高顯著相關，P<0.05，而糖尿病、高脂血癥、冠心病與cSBP升高無相關性，P>0.05。

2.2.2對各影響因素進行Logistic Regression分析 單因素分析時，性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、SBP、DBP、脈壓差（以下簡稱PP）均與cSBP升高顯著相關，其P<0.05，見表2。

在多因素分析時，年齡、BMI、高血壓史、LDL-C對cSBP升高有影響，其P<0.05，具有統計學意義，見表3，通過Logistic回歸分析，這幾項影響因素回歸系數B均為正，說明它們和cSBP升高呈正相關，是危險因素；其中，高血壓史這一自變量使cSBP升高的風險最高，其Exp（B）值最大，其次為LDL-C，接下來是BMI和年齡，因此，按對cSBP升高的影響度排序，由高到低依次是高血壓病史、血LDL-C水平、BMI和年齡。

3 討論

3.1心臟射血后，血管腔內壓力以壓力波方式沿著動脈壁從心臟向外周傳遞，前向壓力波在幾何構形和組織結構與大動脈有明顯差異的阻力小動脈部位（距離心臟平均約80cm）產生反射，這種反射壓力波迅速逆向傳遞，并與前向壓力波在收縮晚期和舒張早期重疊融合，成為實際狀態的壓力波[12]。壓力波的最高點是收縮壓，最低點是舒張壓。所謂中心動脈壓，就是主動脈血壓，一般指升主動脈根部收縮壓。在心臟射血后，逆向壓力波抵達肱動脈的時間稍早于主動脈，在肱動脈重疊在收縮晚期，在主動脈重疊在舒張早期，因此正常生理狀態下肱動脈的收縮壓和脈壓大于中心動脈，通常升高10～15mmHg。隨著年齡增大，壓力波傳遞速度增快，在老年期逆向壓力波在肱動脈和主動脈的重疊時間幾乎相同，兩者才逐漸接近。

cSBP能更直接、準確的反映左室、冠脈及腦血管的負荷情況，因此理論上比肱動脈壓具有更強的心血管靶器官損害、心血管事件的相關性[13]。傳統的血壓測量方法的主要問題是測值變異大，明顯受環境因素和人體的生理因素影響，需在標準狀態下多次測量血壓，以增加準確性。以往的相關研究和本研究均表明肱動脈血壓（即SBP值）與中心動脈壓（即cSBP值）有較大的差異，這樣的差異可能把高血壓誤判為正常血壓；也可能把正常血壓誤診為高血壓，誤診的直接結果就是導致錯誤的治療。 因此，對于高血壓患者，將無創中心動脈壓測量引入到常規的血壓測量方法中刻不容緩，它將成為傳統血壓測量方法的重要替代和補充，從而彌補其固有缺陷。由于該檢測結果更接近人體真實血壓，因此其測值可以更好的指導高血壓患者的優化藥物治療。降壓，應考慮降低中心動脈壓。

3.2在本研究中，單因素統計分析顯示性別、吸煙、飲酒、高血壓病史與cSBP升高呈顯著相關性，從一定意義上體現出了這些因素對cSBP升高的影響。

研究發現，雌激素通過與血管壁上受體結合，通過對心臟，血管舒縮功能的影響抑制血管平滑肌細胞的增殖和移形，改變血管結構發揮其對心血管的保護作用，男性由于缺乏雌激素對血管的保護作用，更容易發生小血管硬化[7]，從而引起中心動脈壓的升高，因此從總體上來說，缺乏雌激素保護的男性發生cSBP升高的比例要高一些。本研究中cSBP升高組男性例數少于女性例數，可能與樣本量偏少有關。

吸煙是心腦血管病發病的最重要的、獨立的危險因素之一。煙霧中的尼古丁（也稱煙堿）和一氧化碳是公認的引起動脈粥樣硬化的主要有害因素。炎癥反應也是吸煙影響動脈粥樣硬化觸發和進展的重要原因[9]。這些有害作用的綜合遠期結果會促進動脈收縮（或痙攣）、管壁變厚、進而動脈粥樣硬化、管腔狹窄、阻塞和血栓形成，最終導致中心動脈壓的升高[8]。本研究兩組中吸煙者均少于不吸煙者， P<0.05，這與目前我們所了解的機制相反。這可能由于樣本量偏少，患者提供病史不準確，例如有部分患者把已經戒煙當做不吸煙所致。

美國心臟病學會指南中指出：“少量飲酒”即大約15g/d酒精可降低收縮壓與舒張壓。但酒精量超過30g/d可使高血壓患病率升高，每日飲酒4～6標準杯大約使收縮壓升高9.1mmHg舒張壓升高5.6mmHg[10]。在本研究中，兩組中飲酒者少于不飲酒者，P<0.05，這不能說不飲酒與cSBP升高有相關性。經過梳理臨床資料，我們發現cSBP升高組中女性多于男性，通常我國女性飲酒比例低，這可能會影響到統計結果。另外，由于本研究并沒有按飲酒量的多少再次分組，所以無法了解到少量或過量飲酒對中心動脈壓的影響如何，此方面有待進一步研究來證實。

兩組的構成比例均為高血壓者比非高血壓者要多，可見，凡是通過傳統法診斷高血壓的患者，往往其中心動脈壓也高于正常；相反地，凡是中心動脈壓升高的患者，都可以通過傳統法診斷高血壓，而且經過統計學分析，P<0.05，說明高血壓與cSBP升高有顯著相關，這就進一步的證明了cSBP升高和外周動脈血壓升高的一致性。

目前各種研究中均顯示糖尿病、高血脂與動脈硬化有明顯相關性，而冠心病更是動脈硬化的具體表現，所以該三項研究因素與cSBP的升高是有相關性的。但本研究中兩組人群中患病者例數均比非患病者例數要少，且得出的P值均大于0.05，這并不能說明此三項影響因素對cSBP升高無相關性。事實上，這些病史均由患者提供，有部分患者可能已患病但未就診；或者在已患病的基礎上，有的患者已經接受過規范治療，相關指標已經達標而使得病情得到控制，所有這些都有可能對中心動脈壓的升高與否有決定性的影響，另外樣本量偏少也是一個重要的影響因素，所以我們不能僅靠此一個P值而否定了這三個影響因素對cSBP升高的影響。

3.3本研究發現，年齡、BMI、高血壓、LDL-C對cSBP升高有影響，且呈正相關，是危險因素；其中，高血壓對cSBP的升高的影響最大，其次為LDL-C、BMI和年齡。可見，在高血壓患者中通常都存在有中心動脈壓的升高，LDL-C升高者其中心動脈壓會升高。研究表明，TC和LDL-C 升高、HDL-C低下、高血壓、高血糖、吸煙，這些危險因素常見且作用強，也稱為主要的危險因素。現已有大量證據證明這些危險因素可直接導致動脈粥樣硬化，同時這些因素的作用是相互獨立的[11]。這也從另一個側面給我們指明了方向，對于中心動脈壓升高者，通過服用降脂藥物來降低LDL-C，可達到降低中心動脈壓的目的，從而降低心血管事件發生風險，這也和最新的血脂指南的建議不謀而合，或許今后對于高血壓患者，我們可以通過常規使用降脂藥配合降壓治療，以達到更好降低中心動脈壓的目標。

總之，采用歐姆龍-科林脈波檢測裝置 HEM9000AI進行無創中心動脈壓測定準確高效、簡便易重復，是傳統血壓測量方法的重要替代和補充。由于cSBP升高與眾多心血管危險因素存在相關性，我們可以通過測定無創中心動脈壓值來預測心血管事件發生率的高低，從而給予有效的降壓治療。在治療高血壓時，由于中心動脈壓在評估心血管危險和藥物遠期療效中有重要價值，所以其在反映靶器官損害、預測心血管終點事件、指導抗高血壓藥物應用等方面優于肱動脈壓；我們應該以中心動脈壓測值作為降壓治療的靶點，積極地運用藥物把患者的中心動脈壓值降至正常范圍，從而減少心血管事件的發生，以彌補傳統外周動脈測壓的固有缺陷，在診斷高血壓病和判斷降壓治療效果中發揮重要作用。

通過本研究我們發現，要想有效降低升高的中心動脈壓，除規范服用降壓藥物，還必須積極糾正BMI和血LDL-C水平增高、吸煙、過量飲酒等心血管危險因素，以達到控制中心動脈壓的目標。

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編輯/成森