團場醫院病案首頁的正確填寫對病案統計質量的影響

摘要：目的 針對團場醫院對病案首頁填寫不足，找出存在的問題，提出改進建議，從而提高病案統計質量和病案信息的利用價值。方法 按衛生部2011年修訂頒發的病案首頁填寫標準，對2013年～2014年某院出院歸檔病案首頁，進行計算機隨機抽樣，對選取的4203份病案首頁信息填寫進行檢查分析。結果 抽查首頁有218份存在缺陷，占抽樣首頁的5.19%，并歸納分析其填寫首頁缺陷的因素，共存在356項次缺陷，主要集中在6個方面，共占94.94%。結論 病案統計的原始數據來源于病案首頁，病案首頁的填寫質量直接關系到病案統計質量，因此需要多科室各部門的共同努力，才能提高病案信息的利用價值。

關鍵詞：團場醫院；病案首頁；病案統計質量

病案首頁是病案信息的綜合反映，濃縮了整份住院病案中最重要的內容，它基本上反映了患者住院治療的全部情況，是醫療、醫院統計、醫療管理和臨床醫學研究重要的原始數據。病案首頁的信息資料是國家衛生統計信息的主要來源，也是醫療糾紛處理、醫療保險付款的依據[1]，因此病案首頁的正確填寫顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料 調查某院2013年～2014年的出院病案共5605份，計算機隨機數法抽樣選取其中4203份。其中內科2104份，外科1867份，婦產科1224份，兒科346份，其他?？?4份。

1.2方法 按2011年原衛生部頒發《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》衛醫政發〔2011〕84號文件的病案首頁填寫標準由2名病案統計員獨立進行審核、質控，并對病案首頁填寫缺陷進行匯總分析。

2 結果

納入分析的4203份出院病案首頁，經質控后有218份病案首頁存在缺陷，占抽樣首頁的5.19%，并歸納分析其填寫首頁缺陷的因素，共存在356項次缺陷。主要集中在6個項目，一般缺項（24.44%）、診斷（21.35%）、入院病情（19.94%）、手術操作（12.92%）、出院方式及再住院（8.99%）、病例分型（7.30%）等6個方面，共占94.94%。見表1。

3存在的問題及原因分析

3.1一般缺漏 病案室在錄入病案首頁時，發現患者姓名同音不同字（特別是少數民族）現象時有發生。出生日期、年齡、身份證號三者日期不一致?；颊叩尼t療付款方式、住院次數、出生地、單位、地址、聯系人、電話有漏填現象，聯系人的基本信息填寫不完整，職業填寫不具體等。這些基本情況的填寫缺陷影響了資料的完整性，給出院患者隨訪，基本醫療保險、商業保險及工傷理賠等方面帶來不必要的麻煩，也給團場公共衛生服務均等化信息資料的收集增加難度，降低了工作效率。基本信息的錯誤將導致醫療統計指標的失誤，因此，門診收費室在辦理住院手續時，住院部、經治醫生均要核對患者的一般情況，認真詢問，詳細填寫以避免影響出院病案的各項統計指標和病案資料的查詢調用。

3.2診斷情況的填寫

3.2.1門（急）診診斷 門（急）診診斷是患者在住院前門診醫師所確定的診斷，可能性的診斷、含糊不清的診斷名稱出現比較多，如\"發熱待查、胸痛待查\"等，影響了診斷符合率的統計計算結果。原因是團場醫院醫生少門診部分科不細，門診醫生對本專業以外疾病診斷了解不全面，作出的診斷影響了門診診斷的正確書寫。

3.2.2出院診斷 主要出院診斷選擇錯誤，書寫不正確、縮寫、不完整、名稱不規范，不能給出統一的、規范的疾病診斷名稱，編碼質量也受到影響，影響了疾病譜的統計分析和醫療質量的評估。原因是團場醫生對國際疾病分類缺乏一定的認識，未將對身體健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷做為主要診斷，憑空書寫。

3.3入院病情 入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將出院診斷與入院病情進行比較，按照出院診斷在患者入院時是否已具有。這就需要臨床醫師對病情做出準確的判斷，如患者因\"急性心肌梗死\"入院治療，入院前已經心電圖檢查明確診斷為\"心肌梗死\"，入院后經心肌酶學等檢查也明確了診斷。但對于對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷，或對應本出院診斷在入院時情況不明的情況，臨床醫師并未做出相應的判斷選擇，這就影響了入院病情評估和正確選擇，也就影響了統計結果的真實性。

3.4 手術與操作 按照病案首頁填寫要求，手術及非手術操作，包括了診斷及治療性操作均需填寫，部分醫生誤解成只需填寫在手術室麻醉下進行的\"手術\"才需填寫，而忽略了胸腔閉式引流術、清宮術、清創術等操作。

手術級別的分級，需按照《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度，根據風險性和難易程度不同填寫。因團場醫院三級醫師缺乏，手術多以1、2級為主，風險高、難度大的3、4級較少開展，醫師填寫首頁時并未能按照手術分級管理目錄級別填寫。

麻醉方式填寫過于簡單，比如局麻、全麻、腰麻，而沒具體寫清楚局部浸潤麻醉、靜脈-吸入復合麻醉、腰硬聯合阻滯麻醉等，影響了病案統計。

3.5 出院及再住院計劃 患者本次住院出院的方式，包括醫囑離院、醫囑轉院、非醫囑離院等，未能分列清楚。部分病案缺填是否有出院31d內再住院計劃。

3.6 病例分型 病例分型醫療質量管理概念起源于美國，指導思想是根據患者入院時的診斷為標準進行分型，按病情的輕重程度進行綜合分型。部分醫生對病例分型把握不準確，僅憑個人經驗或想象，而沒有根據實際輕重緩急危重判斷。

4 改進建議

4.1 加強醫務人員工作責任心 病案首頁是由多科室工作人員共同填寫完成，因此醫務人員在填寫時要仔細詢問，認真核對，做到不漏項，不錯填病案首頁各項信息，以避免影響出院病案的各項統計指標和病案資料的查詢以及司法部門的調用，從而提高病案的利用價值。

4.2業務培訓 加強各級醫務人員的\"三基\"訓練及法律法規制度教育。組織學習病歷首頁填寫和ICD-10編碼基本原則及主要診斷選擇原則等，講解病案首頁的重要性，填寫要求及注意事項，減少缺陷的發生，提高綜合醫學素質，保證病案的內在質量，減少醫療糾紛，確保統計報表的科學性、準確性。

4.3抓好三級質控 以環節質控為主，終末質控為輔，各司其責，把好病案書寫的各個環節質量關。

4.4嚴格獎罰制度 定期檢查評比病案質量，發現問題病案責成相關人員限期補充或修改并予以處罰，對重點問題和容易出現的問題進行分析，以便進一步改進。開展病案展評活動，對優秀病案書寫者進行獎勵。將病案質量的考核與科室和個人的績效考核經濟掛鉤，將結果予以公示。

4.5提高病案管理人員的專業知識 病案室對臨床科室病案首頁填寫的質量進行監控并給予監督和指導[2]。因此病案管理人員不但要有高度的責任心，還要不斷的學習、更新醫學知識，熟練掌握ICD-10和ICD-9-CM-3編碼原則，必要時到上級醫院進修學習。

4.6 有效利用信息化手段 團場醫院啟用全院電子病歷系統后，功能有待進一步完善，以改進病案首頁質量。如通過身份證號識別，杜絕出生日期、年齡、身份證不符；通過軟件設計提示，避免人為空項；通過優化字典設置，提高診斷與ICD-10編碼、入院情況等項目填寫的準確性。

5結論

病案統計質量與病案首頁正確填寫密切相關，病案數據統計結果的真實可信，均來自于病案首頁的正確填寫[3]。同時，病案首頁具有重要的法律作用，隨著《醫療事故處理條例》的實施，病案首頁屬于可以復印的資料，因此各級臨床醫師應引起重視，提高對填寫病案首頁重要性的認識[4]。

參考文獻：

[1] 全國衛生專業技術資格考試專家委員會. 病案信息技術[M] . 北京： 人民衛生出版社， 2014： 431

[2] 李京淑，紀博雅，房迎華.病案首頁缺陷對醫療信息質量的影響[J].中國病案，2011，12（4）：25-27.

[3] 陳雪竹.基層醫院病案規范化管理.中國病案，2011，12（11）：4-5.

[4] 鄧瓊，袁瑞良，付萍，等.1195例病案首頁填寫項目缺陷的分析[J].中國病案，2010，11，（3）：17-19.編輯/王海靜