機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)行膽囊手術(shù)效果的系統(tǒng)評價

摘要：目的 對機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡在膽囊微創(chuàng)外科的效果進(jìn)行薈萃分析。方法 制定并嚴(yán)格遵照文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，從中外文數(shù)據(jù)庫檢索近10年的有關(guān)機(jī)器人和傳統(tǒng)腹腔鏡治療膽囊疾病的公開發(fā)表的論文或會議論文。按照Cochrane風(fēng)險評估偏倚工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，選取轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥、術(shù)中出血量為主要結(jié)局指標(biāo)；選取住院時間、手術(shù)時間為次要結(jié)局指標(biāo)。應(yīng)用 RevMan5.2 軟件對提取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 文獻(xiàn)檢索最終有5篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，5篇文獻(xiàn)中共報告了586例患者，其中機(jī)器人組309例，腹腔鏡組277例。與腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量及住院時間方面無明顯差異；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)需要更長的手術(shù)時間，差異性顯著。結(jié)論 在膽囊微創(chuàng)外科方面，相比于腹腔鏡系統(tǒng)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并無明顯優(yōu)勢，需要更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)和大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步明確該項技術(shù)的優(yōu)劣勢。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡薈萃分析

Comparison of the Effect of Robot Assisted and Traditional Laparoscopic Cholecystectomy

YU Yi，XIE Long，WANG Chang-miao

（Department of Acute Abdomen Surgery，The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，Liaoning，China）

Abstract： Objective To compare the safety and efficacy of robot assisted surgery and laparoscopic surgery ingallbladder with respect to adult patients. Methods A systematic article search and review were performed. Foreign and Chinese database were used in our study.Published studies comparing robot assisted sugery versus laparoscopic surgery was eligible for inclusion. The main outcome were conversion rate， complication， blood loss and second outcomes were operation time， postoperative hospital stay. RevMan5.2 software was used to do statistical analysis. Results Five artical reporting data on 586 patients have been included in our study， There was no significant differences between robot assisted surgery and laparoscopic surgery in conversion rate， complication， bloodloss， operationtime， postoperative hospital stay. There was significant difference between robot assisted surgery and laparoscopic surgery in operative time. Conclusion Based on current studies， we cannot concluded robot assisted surgery is better than laparoscopic surgery. We need more well designed multicenter randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of robot-assisted surgery.

Key words：Gallbladder；Robot-assisted；Laparoscope meta analysis

21 世紀(jì)外科發(fā)展的巔峰是微創(chuàng)外科，近年來微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科方面應(yīng)用日漸廣泛并取得了令人矚目的成就。目前，膽囊微創(chuàng)手術(shù)主要是在腹腔鏡或機(jī)器人的輔助下來完成。盡管膽囊切除術(shù)是目前外科最常見的手術(shù)之一，但關(guān)于比較腹腔鏡與機(jī)器人輔助膽囊切除術(shù)優(yōu)劣勢的研究甚少[1-4]。哪種系統(tǒng)在膽囊微創(chuàng)外科手術(shù)中更具優(yōu)勢尚存爭議，本文就機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)腹腔鏡在膽囊微創(chuàng)外科的安全性與可行性進(jìn)行薈萃分析。

1資料與方法

1.1檢索策略按照PRISMA聲明以及Cochrane系統(tǒng)評價手冊系統(tǒng)檢索近10余年Medline（Ovid SP），PubMed，Embase，Science Citation Index，Cochrane Central Register of Controlled Trials等外文數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表進(jìn)行質(zhì)量評價，排除低質(zhì)量的文獻(xiàn)[5，6]。搜索詞：：（Robot-Assisted or robotic surgical system or Roboticsurgical system）and（Laparoscopyorceloscope orperitoneoscope）and（Cholecystectomy）；并以\"liver\"進(jìn)行主題詞及自由詞檢索。中文檢索式：（機(jī)器人或機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)）和（腹腔鏡）和（膽囊切除術(shù)）；并以\"膽囊切除術(shù)\"進(jìn)行主題詞及自由詞檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①2006～2015年國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于比較LC與RC比較研究的一次性文獻(xiàn)；②每篇文獻(xiàn)分析資料完整，并提供具體數(shù)據(jù)；③文獻(xiàn)類型為前瞻性隨機(jī)對照研究或設(shè)計良好的隊列研究及回顧性研究；④至少包括一個與研究相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)；

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)不是膽囊切除術(shù)；②不是比較LC與RC的研究；③前瞻性非隨機(jī)化研究，動物研究，審查，信，會議，或評論。當(dāng)有多個相同的發(fā)表研究，以選取最詳細(xì)和最新的。④入選文獻(xiàn)參考Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)，總分≤2分的低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 資料提取所有數(shù)據(jù)均由2名研究人員獨(dú)立提取，從每篇文獻(xiàn)中提取如下數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表年份、研究病例數(shù)、平均年齡、性別比例、設(shè)備、并發(fā)癥發(fā)證率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Review Manager 5.2 （Rev Man； Cochrane Collaboration， Copenhagen， Denmark）進(jìn)行Meta分析。對資料進(jìn)行合并及異質(zhì)性檢驗(yàn)。若納入研究同質(zhì)則通過固定效應(yīng)模型（fixed effect model）計算合并統(tǒng)計量；若納入研究存在異質(zhì)性則要分析異質(zhì)性原因，并用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）進(jìn)行合并統(tǒng)計量的計算；若結(jié)果存在異質(zhì)性，亦可剔除明顯偏離中心軸位置的文獻(xiàn)，再次行同質(zhì)性檢驗(yàn)。卡方檢驗(yàn)是用來評估異質(zhì)性（意義P≤0.10）。I^2判定異質(zhì)性劃分是：I^2 = 0 時，表面研究間的變異僅由于抽樣誤差造成；當(dāng) I^2 在0.25 和 0.5 之間時，則認(rèn)為存在中度異質(zhì)性；當(dāng)I^2 > 0.5時將被認(rèn)為存在高度異質(zhì)性[7]。術(shù)中出血量、住院時間和手術(shù)時間用計數(shù)資料加權(quán)均數(shù)差（WMD）分析，并發(fā)癥發(fā)生率及轉(zhuǎn)開腹率用相對危險度（RR）分析。 WMD和RR兩者均以點(diǎn)估計及95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況納入本研究的文獻(xiàn)共5篇，其中前瞻性研究3篇[8-10]，回顧性研究2篇[11，12]各文獻(xiàn)至少有一個符合本研究的結(jié)局指標(biāo)，病例總數(shù)586例，其中RC組309例，CLC組277例，基本資料見表1。

2.1.1并發(fā)癥發(fā)生率 納入研究中5篇[8-12]報道了并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.83.I^2=0，提示研究間異質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（OR=0.91，95%CI：0.31 ～2.82，P=0.91），表明兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見圖1。

圖1

2.1.2 轉(zhuǎn)開腹率 納入研究中3篇[9-10，12]報道了轉(zhuǎn)開腹率，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.33.I^2=0，提示研究間異質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（OR=0.32，95%CI：0.05 ～2.09，P=0.23），表明兩組患者轉(zhuǎn)開腹率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見圖2。

圖2

2.1.3 術(shù)中出血量 納入研究中2篇[9，11]報道了兩組患者術(shù)中出血量，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.61.I^2=0，提示研究間異質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（WMD=-0.46，95%CI：-4.02 ～3.09，P=0.80），表明兩組患者術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見圖3。

圖3

2.1.4住院時間 納入研究中4篇[8-10，11]報道了患者住院時間均數(shù)，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.85.I^2=0，提示研究間異質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（WMD=0.09，95%CI：-0.16 ～0.33，P=0.48），表明兩組患者術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見圖4。

圖4

2.1.5兩組手術(shù)時間比較 納入研究中4篇[8-10，11]報道了兩組患者手術(shù)時間，進(jìn)行meta分析，采用WMD為效應(yīng)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.01.I^2=72%，提示有明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，meta分析結(jié)果顯示（WMD=-14.05，95%CI：-25.99 ～-2.11，P=0.02），表明兩組患者手術(shù)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且SILC組手術(shù)時間較CLC組多14.72分鐘見圖5。

圖5

2.2 發(fā)表偏倚 以兩組并發(fā)癥發(fā)生率研究結(jié)果做漏斗圖分析，納入的5篇文獻(xiàn)均位于95%CI內(nèi)，且分布均勻，圖形成基本成倒漏斗狀分布，提示無明顯發(fā)表偏倚。

2.3 敏感性分析 并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及手術(shù)時間比較：刪去最少人數(shù)及最多人數(shù)研究的文獻(xiàn)或?qū)⒏黜椦芯恐鹨蝗コ驧eta分析結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義，但異質(zhì)性結(jié)果升高，故分析結(jié)論需大樣本的多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究得以進(jìn)一步確認(rèn)。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是外科常用的微創(chuàng)手術(shù)之一，特點(diǎn)為創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，但是仍有很多缺陷使其應(yīng)用范圍受到局限[13-14]。在2000年7月份，美國人首先將機(jī)器人輔助系統(tǒng)應(yīng)用于外科領(lǐng)域。機(jī)器人系統(tǒng)主要由醫(yī)生控制臺、床旁操作臂系統(tǒng)及成像系統(tǒng)三部分組成。外科醫(yī)生通過三維視覺系統(tǒng)和動作定標(biāo)系統(tǒng)在遠(yuǎn)離患者的操作臺前進(jìn)行手術(shù)，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)能夠解決傳統(tǒng)腹腔鏡的一些缺陷，其操作穩(wěn)定、靈活、精確度高、三維圖像清晰為特點(diǎn)[15-16]。

在本次研究中，并發(fā)癥不僅關(guān)系到患者的生存質(zhì)量，同時也是評價手術(shù)成功的一個重要指標(biāo)，納入研究中5篇文獻(xiàn)[8-12]報道了并發(fā)癥發(fā)生率，meta分析結(jié)果顯示（OR=0.91，95%CI：0.31 ～2.82，P=0.91），表明兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義腔鏡手術(shù)有時會因各種原因中轉(zhuǎn)開腹，納入研究中3篇[9-10，12]報道了轉(zhuǎn)開腹率，分析結(jié)果顯示（OR=0.32，95%CI：0.05 ～2.09，P=0.23），表明兩組患者轉(zhuǎn)開腹率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），談到術(shù)中出血量，納入研究中有2篇[9，11]報道了兩組患者術(shù)中出血量，析結(jié)果顯示（WMD=-0.46，95%CI：-4.02 ～3.09，P=0.80），表明兩組患者術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在住院時間方面上無明顯差異，分析結(jié)果分別為（WMD=0.09，95%CI：-0.16 ～0.33，P=0.48）。RC組手術(shù)時間明顯比LC組長，分析結(jié)果為（WMD=-14.05，95%CI：-25.99 ～-2.11，P=0.02），表明兩組患者手術(shù)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且SILC組手術(shù)時間較CLC組多14.05min。這是術(shù)前設(shè)備準(zhǔn)備和機(jī)器操作不熟練導(dǎo)致的，我們可以通過自身的強(qiáng)化訓(xùn)練及科技設(shè)備的發(fā)展將這一缺陷逐步完善起來。在手術(shù)費(fèi)用方面，有相關(guān)研究[10，17，18]已報道RC組手術(shù)費(fèi)用明顯高于LC組。

研究所得出的結(jié)果并不是最終的定論，因?yàn)榭赡苁艿蕉喾矫娣矫娴母蓴_，本次研究可能存在的不足如下：①大多數(shù)研究質(zhì)量中等；②5項入選研究都未提到盲法；③本次研究有些結(jié)局指標(biāo)的樣本量偏少，容易造成誤差。④后續(xù)研究的時間相對較長，長期術(shù)后結(jié)果不被觀察；⑤所有包括在內(nèi)的試驗(yàn)都是在不同的醫(yī)療中心且研究人數(shù)少，選擇性偏倚是可能存在的。

4結(jié)論

機(jī)器人輔助擁有和傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣的安全性和療效性，但是本次研究結(jié)果顯示在觀察指標(biāo)：并發(fā)癥、轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血及住院時間方面，兩組無明顯差異性。現(xiàn)階段傳統(tǒng)腹腔鏡可以處理的膽囊疾病不推薦使用機(jī)器人輔助膽囊切除術(shù)，為了更準(zhǔn)確的評估機(jī)器人輔助和傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)劣勢，仍需要更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)和大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

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編輯/康潔