腰麻—硬膜外聯合麻醉在老年人下肢及會陰部手術中應用

摘要：目的 探討腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年人下肢及會陰部手術中應用。方法 將60例老年患者隨機分為實驗組（A組30例）和對照組（B組30例），實驗組于蛛網膜下隙注入0.5%等比重鹽酸布比卡因1.8～2.6ml， 對照組于硬膜外腔注入（1.30%鹽酸利多卡因+0.36%鹽酸羅哌卡因）10～16ml， 觀察兩組術中感覺、運動神經阻滯情況，生命體征及給藥后不良反應發生情況。結果 兩組一般資料、麻醉前后MAP、HR、SpO2的變化均無統計學意義；兩組患者麻醉效果滿意，麻醉起效時間、達到T10的時間差異有統計學意義（P<0.01）；感覺阻滯最高平面、達到最高平面時間（實驗組麻醉平面都控制在T10以下，對照組達T8占17%）、下肢最大運動阻滯程度比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者未發生呼吸抑制及惡心嘔吐，未出現與麻醉有關的脊神經異常癥狀。結論 腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年人下肢及會陰部手術中， 可起到麻醉作用持久、起效快、不良反應少，對老年人呼吸、循環影響小，是一種安全的麻醉方法。

關鍵詞：腰硬聯合麻醉；等比重布比卡因；老年人下肢及會陰部手術

老年人生理病理的改變使局麻藥易于擴散，對麻醉要求較高，一般下肢及會陰部手術麻醉采用連續硬膜外局麻的方式，目前隨著腰硬聯合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）的廣泛應用以及穿刺針的改良，老年人下肢及會陰部手術已逐漸使用CSEA方法行麻醉[1]。本文收集寧夏青銅峽市婦幼保健所于2013年9月～2014年9月行下肢及會陰部手術的老年患者60例，均采用CSEA麻醉，效果明顯，術后并發癥及不良反應減少，安全性高，對老年人身體特征影響小，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文收集寧夏青銅峽市婦幼保健所于2013年9月～2014年9月行下肢及會陰部手術的老年患者60例，所有患者術前均經倫理委員會審批，患者及家屬知情同意，年齡65～85歲，平均年齡（71.2±11.50）歲，所有患者術前檢查，均排出心肺疾病史，無椎管內麻醉禁忌。本文依據麻醉方法不同分為兩組，即腰麻-硬膜外聯合組（A組）和連續硬膜外組（B組），每組各30例。

1.2 麻醉方法 患者術前肌注苯巴比妥鈉0.1，入手術室后，連接多參數心電監護儀，記錄MAP、HR、SpO2，面罩吸氧3～5L/min，開放上肢靜脈，輸注乳酸林格注射液。穿刺點選擇L3～4間隙直入法穿刺，選擇CSEA（CSEA包括18G硬膜外穿刺針和25G脊麻針）穿刺包。A組：硬膜外穿刺成功后用脊麻針行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液接0.5%等比重布比卡因（0.75%布比卡因2ml加0.9%生理鹽水1ml）的注射器，脊麻針的出藥液口向頭端以1ml/30s的速度向蛛網膜下隙注入1.8～2.6ml藥液，向硬膜外腔頭向置管3.0cm備用。B組：硬膜外穿刺成功后，推注（1.30%鹽酸利多卡因+0.36%鹽酸羅哌卡因）合劑5.0ml，向硬膜外腔頭向置管3.0cm，觀察無脊麻現象，向硬膜外腔推注藥液5～11ml。整個手術過程監測患者血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度，術中面罩吸氧3～5L/min ，麻醉后SBP低于90mmHg，給予麻黃堿10mg，HR低于50次/min， 給予阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前（基礎值），給藥后5、10、15、20、30、40minMAP、HR、SpO2的值，麻醉起效時間，痛覺阻滯平面的測定用體表針刺法，每間隔30s測試一次，麻醉平面達T10上界時間，阻滯最高平面、達到最高平面時間。用修正Biunage評分評價運動阻滯情況（下肢能伸直抬高為0級；下肢不能抬高，能屈膝為1級；膝關節不能屈曲為2級；踝關節不能背屈為3級）[2]。記錄下肢最大運動阻滯程度及持續時間，給藥后至Biunage評分為0分的時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以（S）表示，采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別比、年齡、身高、體重、ASA評分和手術時間差異無統計學意義（P>0.05）見表1。

2.2兩組神經阻滯情況的比較 兩組患者麻醉效果滿意，麻醉起效時間、達到T10的時間差異有統計學意義（P<0.01）。達到最高平面時間、下肢最大運動阻滯程度比較差異有統計學意義（P<0.05）見表2。

2.3兩組血流動力學的比較 兩組患者血流動力學穩定，見表3。

2.4 不良反應 兩組患者術中均面罩吸氧，未發生呼吸抑制及惡心嘔吐，未出現與麻醉有關的脊神經異常癥狀。

3 討論

老年人多伴有不同程度動脈粥樣硬化，造成血管彈性下降、心血管代償能力差。傳統腰麻起效后阻滯區域廣泛，容易造成低血壓，嚴重可誘發心肌缺血，而且腦脊液外漏使術后頭痛發生率增高，因此腰麻被視為老年人麻醉相對禁忌證。全麻雖然能夠提升麻醉的安全性，但因術后低氧血癥發生率高，肺部并發癥多，一直困擾著麻醉工作者。硬膜外麻醉由于高齡時硬膜外間隙變窄，局麻藥液易向頭側擴散，每個節段所需藥量也減少，蛛網膜絨毛顯著增大，使硬脊膜通透性增高，硬膜外間隙局麻藥有可能彌散到蛛網膜下隙[3]，以致硬膜外分次小劑量給予，延緩運動神經阻滯時間，有時麻醉后期出現血壓下降。腰硬聯合麻醉（CSEA）技術的應用，具有起效快、 鎮痛效果確切、并發癥減少等優點，改變了腰麻不適用于老年人觀點。

鹽酸布比卡因是手術麻醉常用藥物，該藥物可以以不同比例配置呈不同濃度的腰麻藥，配置濃度不同，麻醉效果也會有很大變化。本組采用0.5%鹽酸布比卡因行麻醉，效果良好，手術過程中發生低血壓的患者相對硬膜外組較少，這與患者臥位有關，本實驗組麻醉平面都控制在T10以下，硬膜外達T8占17%，兩組有顯著差異。

應用等比重0.5%鹽酸布比卡因1.8～2.6ml行腰硬聯合麻醉，有以下明顯優點：①麻醉起效快，阻滯完善，麻醉平面受體位影響不大易于控制，從而減少阻滯范圍，使患者血流動力學波動減輕；②生命體征平穩，等比重0.5%鹽酸布比卡因1.8～2.6ml行高齡患者腰麻，如果用藥和操作得當，可以有效地使麻醉阻滯平面控制在手術區域，對呼吸循環影響相對較小。腰硬聯合麻醉更綜合了腰麻和硬膜外的優點，不受手術時間的限制，可多次加藥，術后可經硬膜外鎮痛；③副作用少，由于采用25G腰穿針，避免了腦脊液漏[4]。因此，等比重0.5%鹽酸布比卡因1.8～2.6ml行老年人腰硬聯合麻醉是安全的，特別是下肢及會陰部手術有其優越性。

參考文獻：

[1] 林東紅，李培生，林佳瑩.腰硬聯合麻醉在老年人下腹部手術中的應用[J].中國醫藥導報，2012，09（12）：98-99，104.

[2] 劉俊杰，趙俊，主編.椎管內麻醉意外及并發癥[M]，現代麻醉學，2版.北京：人民衛生出版社，2012，912.

[3] 徐啟明，李文碩，主編.臨床麻醉學，2版.北京：人民衛生出版社，2011，322.

[4] 劉梅，金紅永.等比重腰硬聯合麻醉用于老年人手術的臨床效果[J].實用醫學雜志，2010，26（7）：1159-1161.

編輯/馮焱