老年性食管破裂及術后吻合口瘺的護理

摘要：食管破裂是一種發病率很低的胸外科疾病，起病急、病情兇險且變化多，死亡率高，發病12h內得到救治者死亡率22%，12～24h內得到救治者死亡率36%，超過24h者，死亡率64%[1]。

關鍵詞：食管破裂；吻合口瘺；護理

1 臨床資料

收集2006～2012年病例本組5例，男5例，年齡54～72歲，平均65歲。病因：劇烈嘔吐引起破裂3例（其中2例胃腸道不適嘔吐，另1例是醉酒后嘔吐）1例，誤吞脫落異齒1例。因腸胃不適嘔吐致食管癌破裂者，3～4h后就診。誤吞雞骨破裂者2h后就診，誤吞脫落義齒者1h后就診，醉酒嘔吐致食管破裂者72h后就診。穿孔部位：頸段1例，中段2例，下段2例。癥狀與體征：頸部腫脹觸痛明顯，皮下可觸及捻發感，劇烈嘔吐：嘔吐物為血性，突發胸背部劇痛，胸悶，呼吸困難。查體：氣管向健側移位，一側呼吸音低，透視可見液氣胸。診斷：吞服泛影葡胺溶液食管造影可確診。手術方法：2例行食管修補術，3例行中下段食管胃吻合術。其中2例在術后10～15h發生吻合口瘺。1例醉酒72h后來就診，因肺部感染多器官衰竭，入院1w后死亡，其余4例均治愈出院，住院天數22～126h，平均71h。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理、由于起病急、病情重，患者及家屬極其緊張、恐懼，當班護士要做好其心里護理，說明手術的必要性、安全性。介紹本院的醫療護理水平及成功的病例，使其情緒穩定。

2.1.2做好術前準備，手術準備：備皮，更衣，禁食水，持續胃腸減壓，配同型血400～800ml，留著導尿。在每項操作前向患者充分解釋其目的及注意事項以取得合作。

2.2術后護理

2.2.1患者體位麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向一側，及時清除口腔呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎的發生，麻醉清醒后且血壓平穩，應取半臥位，隨著體力的恢復，可逐漸取半臥位及下床活動[2]。

2.2.2促進肺功能的恢復，由于食管的破裂產生的液氣胸及手術牽拉等均對肺組織產生損傷，術后應注意促進肺功能的恢復，密切觀察呼吸頻率、節律，呼吸深度的變化，檢測血氧飽和度，在持續3～5L/min氧氣吸入下，血氧飽和度維持在95%以上，促進肺擴張，預防肺部感染，給予4～6次/d霧化吸入。藥物為生理鹽水20ml，慶大霉素8萬單位，糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg，清開靈400mg，協助患者翻身拍背，使氣管內的痰液受到震動利于排出，減輕刀口疼痛，胸帶固定胸部，必要時可根據醫囑應用止疼劑，防止患者因疼痛而減弱呼吸，以至于影響患者肺功能的恢復。

2.2.3持續胃腸減壓的護理，患者需持續長時間的有效的胃腸減壓，目的是排空胃內容物及胃腸積氣，以減輕胃內壓力，使胃處于松弛狀態，亦可減輕胃內容物對吻合口的刺激以促進吻合口的愈合，對其護理極其重要。妥善固定胃管，防止脫落，將胃管與皮膚接觸處（如：鼻翼處）固定好并做好標記，以便于觀察胃管有無脫出，因脫出堵塞等原因需要重新插入胃管時，需在X光下重新插入以防穿破吻合口。防止惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀。保持胃腸減壓通暢，每4～6h用注射器注入10～20ml的溫開水，沖洗胃管，定期檢查負壓裝置是否完好，防止漏氣，胃腸減壓期間應禁食水，必須經口服藥者，應在服藥后停止抽吸1h再恢復減壓狀態。

2.2.4胸腔引流管的護理，為了能夠及時引出吻合口流入胸腔的為內容物以及胸腔炎性滲出液，于右液中線第七肋間置一胸腔引流管，外接負壓盒，對其護理如下：①保持負壓的持續吸引狀態；②沖洗胸腔1次/d。操作如下：由當班護士現配沖洗液，其配制為0.9%的生理鹽水25ml，滅滴靈針劑0.915g，慶大霉素16萬單位，溫度同室溫，患者取半臥位，用50ml，的注射器抽取沖洗液從胸腔引流管處緩慢注入，然后再抽出，如此反復沖洗至抽出液為清亮時，并記錄入量和出量，沖洗時注意用力不可過大如遇阻力，則停止注入，沖洗結束后胸管接負壓盒，保持負壓吸引，沖洗的目的：沖洗液內含抗菌素，沖洗時可在感染灶局部達到較高的濃度，以起到抗感染的作用；③更換負壓盒1次/d，負壓盒低于胸腔60ml[2]以上，以利于引出液的吸出；④定期行胸部X光透視，檢查有無液氣胸，了解肺擴張狀況；⑤根據藥敏試驗選擇有效的抗菌素靜脈輸入，預防胸腔感染。

2.2.5飲食護理，患者均采用鼻十二指腸營養進行腸內營養，此種方式可在胃腸功能恢復后即可進行，營養液的配制：第1w：鮮牛奶250ml，小米湯+一個胡蘿卜汁+油菜汁（煮開）+魚肝油20ml共約250ml，總約500ml，每日分多次鼻飼。第2w：鮮牛奶500ml，肉湯或小米湯+胡蘿卜汁+油菜汁（煮開）+魚肝油20～30ml共計500ml，總計約1000ml，每日分多次鼻飼。第3w：以后上述成分加至2500～3000ml，每日多次鼻飼，上述營養液均含高熱量，高蛋白，高維生素，以供機體所需。

2.2.6十二指腸營養管的護理，將管與皮膚接觸處（如鼻翼處）固定好并做好標記以防脫出，選無渣小顆粒營養制劑。自制營養液可用紗布過濾后使用，且現用現配不宜久置，營養液的溫度為41℃左右，灌注時緩慢注入，先少后多分次少量注入，預防惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發癥。注入過程中患者應取半臥位或坐位，以防營養液返流入胃，甚至誤吸，灌注前后均用10～30ml的溫開水沖管以防營養管堵塞。定期測試電解質、血糖、尿糖、

3 討論

食管破裂手術為急性剖胸手術，創傷大、出血多，加之為污染性手術，術后密切觀察生命體征變化，防止肺部感染，注意觀察肺功能的恢復情況，加強胸腔閉式引流，胃腸減壓管護理，保持各引流管通暢，注意引流液的顏色、性質、量的變化，此患者術后禁食時間長，加之感染，能量消耗高，不利于傷口修復愈合，所以要加強營養物質的供給，可由靜脈和十二指腸營養管供給。無論是靜脈營養液的配制還是腸內營養液的配制都要嚴格的無菌操作，防止醫源性感染。老年人各種臟器功能如心肺功能低下，手術并發癥及護理并發癥均易發生，如吻合口瘺、肺感染等，因此，護理工作認真負責是保證手術成功，使患者順利康復的重要措施。

參考文獻：

[1]吳敏輝，吳丙榮.1例自發性食管破裂的護理體會[J].現代康復，1998，03：244.

[2]馮玉榮，宋葆云.新編臨床護理手冊[M].鄭州：河南科學技術出版社，2003：291.

編輯/成森