44例中等長度導管在胸外科手術后患者輸液中的應用及護理

摘要：目的 經外周穿刺置入中長導管，為患者提供7～49 d靜脈輸液治療。方法 嚴格無菌操作下經肘窩或肘上置管，導管尖端位于鎖骨下，置管后做好導管的維護，重視并發癥的預防及處理。結果 44例患者中，留置時間3～49 d，發生穿剌點滲血3例、導管堵塞1例、機械性靜脈炎5例。

關鍵詞：靜脈輸液；導管；護理

胸外科手術創傷大，特別是食道癌及賁門癌患者手術后禁食5～7 d，靜脈輸液要10 d左右。大量輸液，液體中的成分對血管有刺激性，患者臥床時間長，活動頻繁，藥液易外滲，反復靜脈穿刺造成外周靜脈損傷，給其帶來了痛苦。外周靜脈中長導管為患者提供7～49 d的靜脈輸液治療[1]，減輕患者痛苦的同時還有效地保護血管，減少液體外滲。我科自2013年6月～2014年6月共對69例患者選用了中長導管進行靜脈輸液，現將應用及護理報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例69例，男49例，女20例；年齡45～78歲；平均年齡56歲。

1.2方法

1.2.1用物準備 選用BD19G中長導管、可撕裂穿刺鞘，穿刺包，碘伏液，優塞接頭，無菌手套，彈力繃帶，生理鹽水，壓脈帶，軟尺，棉簽，20 ml注射器，無菌紗布1包；3 MHp貼膜。

1.2.2操作步驟 2人配合，一般首選左或右上肢貴要靜脈，其次肘正中靜脈、頭靜脈；用軟尺測量上臂圍；穿刺點上方扎壓脈帶；消毒穿刺點，直徑20 cm以上；戴無菌無粉手套、鋪無菌巾；生理鹽水潤滑導管；手持穿刺針以15°～30°進針；見回血松壓脈帶，送入鞘，左手中指和食指壓住針尖前血管，右手抽出針芯；輕輕送入導管；撤出導入鞘撕裂及抽出導絲，抽回血證明在血管內接優塞接頭[2]。消毒穿刺點，穿刺點上方放置小塊無菌紗布吸收滲血；用3 MHp貼膜及透氣膠布固定；彈力繃帶輕輕加壓包扎，防止出血；生理鹽水沖管后連接輸液。

2結果

穿刺成功的患者為69例，其中食道癌、賁門癌術后的患者32例，主動脈夾層及心臟術后的為24例，其他為13例；出現并發癥患者共有9例，其中滲血3例，機械性靜脈炎9例，堵管1例；留置時間在17～49 d的為59例，7～15 d的為7例，<7 d的為3例。 3護理

3.1置管前護理 向患者講解長期大量輸液、藥物的刺激增加對靜脈的損害， 使血管脆性和通透性增高， 易發生血管痙攣、靜脈炎、滲出等引起劇烈疼痛[3]，反復多次靜脈穿刺對血管造成損傷，給再次穿刺及一次穿刺成功帶來困難， 中長導管置管，是由前臂貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈叢置管，導管尖端位于腋窩水平或肩部水平，位于深靜脈，但不達到上腔靜脈，所以屬于外周靜脈導管。液體通過導管進入血管， 被迅速稀釋， 有效保護了上肢血管網， 減輕藥物對外周血管的損傷， 減少化學性靜脈炎的發生。要及時地為患者及其家屬講解中長導管使用過程中的注意事項，為其講解治療費用情況，以有效地降低并發癥的發生率。

3.2置管過程中的護理 在進行置管時，要嚴格按照相關標準進行無菌操作，加強患者的保暖工作； 在置管時，若遇到明顯阻力，要避免強行送管操作，加強患者的體位護理，要促進患者的肌肉得到有效放松， 然后再行送管， 如果置管無效，便可選取對側靜脈的進行置管操作。

3.3置管后的護理

3.3.1及時地更換敷料 在護理中，護理人員要在導管置入后及時地為患者更換敷料， 根據患者具體情況及時更換；更換敷料時同時更換固定膠帶，優塞接頭。本組均在穿刺后第2 d更換敷料， 以后更換1次/w；3例滲血后及時更換敷料。

3.3.2沖管 靜脈輸液量較少的患者在每次輸液前及輸液后沖管；用微泵長時間控制輸液及輸注胃腸外營養液時， 每6～8 h沖管；輸注血液制品后及時沖管。沖管時推注如遇明顯阻力， 需適當地增加所用的生理鹽水的量。本研究中，在對患者進行輸液治療前后，護理人員均使用20～30 mL 的生理鹽水進行全面的沖管操作， 2次沖管的時間間隔需不超過8 h。

3.3.3封管 本研究中，主要執行脈沖式正壓封管操作，以降低血液回流和導管阻塞的發生率。具體方法為：使用30～50 U/mL的肝素液進行常規脈沖式沖管操作， 如果注射器內的藥液僅為0.5 mL， 則需在退針的同時對封管液進行推注，以實現正壓封管的效果，保證封管液可有效充盈留置管腔。在將乳頭拔出的過程中，若存在液體外噴現象，則說明正壓封管成功[6]，執行封管操作后，需將延長管夾閉，從而可以有效地維持管內的正壓。

3.3.4導管護理 要加強對導管的監測，確定其是否存在脫落現象，以及時地進行相應的處理；要對置管的刻度進行準確記錄，做好交接班工作；護理過程中，要避免牽拉導管； 告知患者要盡量穿戴寬松的衣物，在換衣服時要格外謹慎， 在休息的過程中要避免對穿刺血管造成壓迫，同時手臂要避免進行劇烈運動， 以有效地降低導管脫出的發生率。本研究中，所有患者均不存在導管脫出情況。

3.3.5并發癥的護理

3.3.5.1穿刺點滲液或滲血 在成功置管后，患者容易出現滲液或滲血現象，其原因主要是所選用的置管穿刺針頭明顯較粗，也與患者本身的凝血功能有密切關系，此外，護理人員在穿刺后如果未進行足夠的按壓，也會造成滲液或滲血。因此，在進行置管的過程中， 在將插管鞘拔出時， 要結合患者的凝血功能進行相應的按壓止血操作。在臨床上，置管后的2 d內，若患者存在少量滲血情況，屬于正常現象， 可以自行緩解。本研究中，置管后的5 d內，共計3例患者伴有輕微的出血情況，及時地為其更換敷料，同時需進行加壓包扎處理， 告知患者要盡量避免置管肢體出現劇烈活動， 其出血現象明顯緩解。

3.3.5.2感染 目前， 引起穿刺點局部感染與患者抵抗力低、操作者未無菌操作、緊急情況下穿刺、貼膜不透氣或敷料潮濕未及時更換等有關[7]。在對患者進行靜脈穿刺時，要嚴格按照相關標準執行無菌操作，針對出汗較多或伴有穿刺部位滲液、滲血的患者，需要及時地為其更換敷料， 以保持穿刺部位始終處于清潔、干燥狀態，同時注意對導管附近的皮膚進行全面的消毒。若患者出現持續發熱、寒顫、局部紅腫以及明顯的化膿現象時， 需考慮其是否屬于感染， 可在遵照醫囑的前提下使用適量的抗生素進行對癥處理， 如果先過不顯著，則需將導管拔出。本研究中，所有患者均不出現感染癥狀。

2.3.5.3導管堵塞 在臨床上，導管堵塞也是有發生，其原因主要是： 患者伴有嚴重的靜脈內膜損傷現象；所使用的藥物之間存在配伍禁忌；置管時沒有使用足夠的生理鹽水進行沖管操作；靜脈輸液時過慢，導致血液反流的發生；在進行全胃腸外營養時，也容易發生管腔阻塞現象[8]；對患者進行輸血等治療時，未進行全面的沖管操作；導管發生扭曲或折疊現象；置管時，導管的頂端與患者的靜脈壁之間的間距過小；未正確進行封管操作等。因此，護理中要對導管進行全面觀察，避免其發生彎曲或折疊等現象。若患者存在導管堵塞現象，可使用專用注射器進行相應的回抽操作， 以將到管內的血凝塊有效抽出，無效后，可使用5000～5500 U/ml 的尿激酶進行常規通管操作，若仍無小，則可依據實際情況適當地增加尿激酶的使用劑量。本組1例食道癌患者在輸注全胃腸外營養液時發生堵管，由于沖管不及時，堵塞嚴重，用尿激酶通管失敗后拔除導管。

2.3.5.4機械性靜脈炎 血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激， 患者緊張致血管痙攣收縮，可造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎，好發于穿刺點上方8～10 cm處[9]。穿刺前導管型號與患者血管的管徑相適宜；穿刺動作輕柔、準確，減少對血管的機械性刺激和損傷；穿刺后置管上肢熱敷；遵醫囑給予喜療妥沿血管方向涂抹， 指導患者行置管肢體功能鍛煉。本組9例置管后2～5 d 訴手臂或肩部疼痛。均有沿血管方向紅腫及條索狀紅線，8例經熱敷、制動、局部涂抹喜療妥后好轉；1例經處理未好轉出現穿刺點有血性液體滲出，患者疼痛加重，遵醫囑口服先鋒四號抗生素、局部涂抹喜療妥后均不能緩解，拔除導管。

2.3.6拔管 在進行拔管前，要耐心地為患者講解臨床拔管的主要步驟和注意事項， 以有效地緩解其焦慮、恐懼等心理障礙。護理人員取患者的仰臥位， 指導其適當地外展其置管側的上肢， 然后將導管緩緩拔出，同時需對導管的完整情況進行全面檢查， 然后對患者的穿刺點進行按壓，時長應保持為 5 min左右；然后在穿刺點有效覆蓋透明敷料，時長為24 h；拔管后，告知患者盡量避免置管肢體的劇烈活動， 以有效地預防出血的發生。

3討論

中長導管置管在臨床上屬于一種外周靜脈置管方法，其操作便捷， 因此置管成功率普遍較高，且患者的并發癥發生率和治療費用均較低，因此在臨床上的應用范圍較廣。有研究人員指出，在導管置管的過程中，感染的發生率較高[10]，但是由于中長導管置管能夠有效地避免反復穿刺，所以對患者的血管有著重要的保護作用，有助于緩解患者的痛苦。但是在置管時，護理人員要嚴格執行全面的無菌操作， 在成功置管后，要及時地為患者更換敷料，并適時進行相應的沖管以及封管操作， 以有效地降低各種并發癥如穿刺點滲液滲血、導管堵塞、感染以及靜脈炎等的發生率， 以確保臨床治療效果，進而可促進患者早日康復。

參考文獻：

[1]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫出版社，2010：95.

[2]鄭暉，段勇，耿萬明，等.不同支氣管導管及支氣管阻塞導管在開胸單肺通氣患者中的應用[J].中華醫學雜志，2012，92（35）：2481-2484.

[3]許晶芳.化療患者外周靜脈損傷的評估及護理進展[J].現代中西醫結合雜志，2007，16（18）：2635-2636.

[4]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫出版社，2010：95.

[5]吳雙偉.脈沖式封管法在靜脈留置針輸注營養液中的應用[J].護理學雜志，2006，21（23）：36-37.

[6]段小芳，張鋒，郭群娣.消化道腫瘤患者留置PICC導管的護理及安全管理[J].中國實用護理雜志，2008，24（8）：45-46.

[7]李變娥，張蓉.預防中心靜脈置管后穿刺部位感染的護理方法[J].家庭護士，2007，5（11）：30.

[8]黃萍，魏闖.纖維支氣管鏡引導下雙腔支氣管導管插管在胸外科手術麻醉中的應用[J].重慶醫學，2012，41（7）：661-662，665.

[9]張愛琴，曹鳳，劉勤彩.PICC置管后使用電熱墊熱療預防靜脈炎的觀察[J].中國實用護理雜志，2009，25（4）：59-60.

[10]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫出版社，2010：18.

編輯/張燕