1例回腸造口回縮糞水性皮炎伴活動期肺結核的護理

回腸造口是將回腸未端拖出腹壁做一個造口，以達到排泄、轉流腸內容物的目的，是某些結腸直腸疾病必須的手術[1]。腸造口是腹部外科急診的治療措施，它即是挽救患者生命的需要，也可成為患者永久生活的保證[2]。回腸造口術后并發癥發生率高，國外腸造口并發癥發生率為11.0%～60.0%[3、4]，國內文獻報道為16.3%～53.8%。回腸造口的患者常并發造口周圍皮炎，據報道糞水性皮炎占造口周圍皮炎的22%[5]。可因造口位置欠佳，造口回縮、皮膚不平、造口護理技術不當等原因而使糞水長時間接觸造口周圍皮膚所致[6]。肺結核是一種高消耗性疾病，影響術后患者傷口恢復及預后。我科以傷口濕性愈合理念為指導，合理運用各種造口及傷口產品，如造口護膚粉、水膠體敷料、防瘺膏、凸面底盤造口袋，并結合負壓創面治療技術，及時予以心理護理，營養支持成功治愈1例回腸造口回縮糞水性皮炎伴活動期肺結核的患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，78歲，因回腸穿孔于2+月前在外院行回腸造瘺手術，術后出現造口壞死，為進一步治療收入我科，急診于2015年2月13日行回腸造瘺術，術后患者切口不愈合，回腸造口回縮伴周圍糞水性皮炎，行相關檢查提示白細胞增加，低蛋白血癥，活動期肺結核。患者極度消瘦，精神睡眠差，皮炎處疼痛明顯，疼痛評分8分，予以抗感染、抗結核、補液、營養支持等對癥支持治療。經過15d精心護理，患者糞水性皮炎康復。

2 護理

2.1護理評估 ①造口位于右上腹，近肋弓處，為0.5cm×2cm長條形造口，造口內陷，造口周圍皮膚環形受損，DET評分為9分；②患者嚴重低蛋白血癥，極度消瘦，體重由50kg降到41KG，以臥床為主，入院以來精神差，情緒低落，睡眠質量差，因疼痛床上活動少，1兒1女忙于工作，由老伴照顧，患者常感孤獨，DT評分3分，因害怕進食后排泄物增多，拒絕進食；③護理問題分析：患者造口位于腹部凹陷處；回腸造口排泄物量大且稀薄；糞水性皮炎導致皮膚滲出物增多，造口袋粘貼困難；患者進食少，肺結核消耗營養大；疼痛明顯，與造口周圍皮膚糜爛有關；睡眠形態紊亂，與疼痛有關；焦慮，與疼痛，生活不能自理有關；患者缺乏造口護理及飲食活動知識。

2.2護理措施

2.2.1造口周圍皮膚的護理 回腸造口排出的糞便量大且稀薄，用棉球將造口輕輕堵住。用生理鹽水清洗造口周圍皮膚，注意動作輕柔。將造口護膚粉均勻噴灑在造口周圍皮膚上，糜爛處噴灑稍厚，掃去完整皮膚上多余粉末，造口護膚粉有減輕疼痛，促進上皮增生的作用[7]。再用剪好的水膠體敷料貼于造口周圍皮膚，水膠體敷料能為傷口提供濕性愈合的環境，加速肉芽組織的生長，吸收滲液，并具有良好的自粘性。選擇20F氣囊導尿管，潤滑導尿管8cm，輕輕將導尿管插入造口處5～6cm，導尿管的氣囊要放在回腸的腹腔與腹壁交界處，向氣囊內緩慢注入空氣10～15ml，氣囊注入空氣后要向外輕拉，每2h釋放氣囊壓力1次，釋放時長20～30min，根據引流情況，1～2d更換導尿管一次[6]。導尿管外端接中心負壓吸引裝置，壓力40～60kPa，持續有效吸引[8]。皮炎進展期不使用造口袋，患者禁食，待皮炎好轉后，根據造口情況適時更換造口袋，更換時，將導尿管從造口底盤修剪處牽出。造口袋張貼前，使用防漏膏將造口周圍凹陷處及腹部凹陷處填平，確保底盤與造口周圍皮膚粘貼緊密，同時防止排泄物流出，對皮膚造成損傷[9]。

2.2.2造口凹陷的處理 選擇兩件式微凸底盤、透明造口袋并配合造口腰帶一起使用。凸面底盤對造口凹陷有治療和矯正作用，必須配合腰帶使用，腰帶可增加對周圍皮膚的壓力，使底板與皮膚完全接觸，將造口外圍0.5～1.0cm的皮膚下壓至正常皮膚水平下0.5cm左右，使造口基部膨出，原本凹陷的造口黏膜突出皮膚平面，黏膜與皮膚交界處的間隙消失，以利于排泄物的排出和收集。一般腰帶的松緊度要以兩指為準，以不影響腹式呼吸為度[10]。該患者疼痛明顯期，不宜使用腰帶，以免加重患者疼痛。

2.2.3抗結核治療的護理 予患者單間隔離，遵醫囑指導患者口服抗結核藥物，但患者回腸造口，影響口服藥物吸收效果，有報道指出[11]，莫西沙星治療耐藥性肺結核療效顯著，可拉高痰菌轉陰率。同時醫務人員應注意自我保護，嚴密監測患者肝功能。必要時進行保肝治療。

2.2.4營養支持 該患者回腸造口至腸道吸收功能障礙，結核及術后均導致消耗增加，且患者因皮炎所至疼痛害怕進食，導致低蛋白血癥。在營養不良的風險患者中，獲得營養支持者并發癥的發生率均有明顯地改善。故遵醫囑使用腸外營養支持，同時指導患者進食安素腸內營養粉劑（TP），糾正患者負氮平衡，促進皮膚愈合，糾正低蛋白血癥。

2.2.5健康教育及心理護理 患者自我護理能力缺失，情緒低落，DT評分3分，因此加強健康教育及心理護理，使其積極面對疾病尤為重要。對患者進行針對性的心理疏導，給予理解、尊重和關愛，耐心 、主動、熱情地提供幫助。根據患者實情實施個體化護理，指導患者家屬學習人工肛門護理知識及技巧，調動患者的社會支持系統，使患者以良好的心態配合治療和護理。

3 討論

本例患者因造口回縮導致糞水性皮炎的發生，加之患者處于結核病活動期，消耗增大，傷口愈合緩慢，嚴重降低了患者的生存質量及康復信心。有報道指出[8]，利用負壓創面治療技術治療3例腸外瘺患者取得了滿意的效果。我們借鑒使用負壓創面治療技術，對本例患者進行回腸造口持續負壓吸引，另外使用水膠體敷料，造口護膚粉，防漏膏保護造口周圍皮膚，加強患者營養支持，并積極抗結核治療，最終有效的治療了該患者的糞水性皮炎。

參考文獻：

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編輯/成森