腦深部電刺激術治療扭轉痙攣患者的圍手術期護理

摘要：扭轉痙攣（torsiondystonia，TD）又稱扭轉性肌張力障礙、變形性肌力障礙，是中樞神經系統的一種嚴重慢性進展性疾病，本文通過腦深部電刺激術治療扭轉痙攣患者1例回顧分析，總結分析了DBS治療扭轉痙攣圍手術期護理的一些經驗，結合收集整理的文獻資料，對圍手術期護理的一系列問題進行了闡述和匯報。

關鍵詞：扭轉痙攣；DBS；護理；圍手術期

扭轉痙攣（torsiondystonia，TD）又稱扭轉性肌張力障礙、變形性肌力障礙，是中樞神經系統的一種嚴重慢性進展性疾病[1]。臨床上以肌張力障礙和四肢、軀干甚至全身的劇烈而不隨意的扭轉為特征，是一種慢性、進行性發展的嚴重疾病。癥狀可出現在兒童早期至老年期的任何年齡，始發年齡有9歲（早發型）和45歲（遲發型）兩個高峰[5]。TD目前的治療方式主要包括藥物、肉毒素局部注射和神經外科手術[6]。TD的神經外科手術治療，主要包括立體定向腦深部核團毀損術[7]和DBS[7，11]，其中腦深部電刺激術（deep brain seimulation，DBS）是其中效果較為肯定的術式之一，DBS是在腦深部特定的神經核團植入電極，通過釋放電刺激，抑制神經元異常電活動而發揮治療作用。我院神經外科2013年4月收治了1例全身扭轉痙攣患者，通過立體定向DBS治療及精心護理，效果滿意，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者，女，24歲，以\"全身多處不自主運動13年\"之主訴入院。13年前，患者發現右足內翻，伴左下肢乏力，不自主運動，行走無明顯障礙，就診于當地醫院，給予藥物治療，效果不佳，1年后逐漸發展為右上肢內旋，持物抖動，隨后發展為全身不自主運動，呈右側強迫體位，伴語言模糊。于2013年4月來我院就診，收住我科。入院后查體：手足可見畸形，全身呈不隨意扭轉運動和姿勢異常，四肢肌張力增高，排除其他疾患，行腦深部電刺激治療術，術后給予止血、脫水降顱壓減輕腦水腫、抗感染、改善腦代謝等對癥治療，術后患者傷口愈合良好。出院時患者全身癥狀明顯改善。

1.2治療 患者于入院后第11d，行DBS植入，過程：安置立體定向頭架行頭顱MRI定位，輸入手術計劃系統，確定丘腦底核的坐標。取患者仰臥位，頭皮切口標記，常規消毒鋪巾。利多卡因切口逐層頭皮浸潤麻醉，切開頭皮，顱骨上鉆孔，根據丘腦底核坐標調整立體定向系統并固定，將電極準確植入丘腦底核，接體外臨時刺激器進行測試，根據患者的感受和癥狀改善程度，進一步調整電極的位置，達到最佳效果，固定電極。于耳后切開一直切口，將電極從皮下隧道導入。于胸前切開一直切口，分離皮下形成一囊袋，將延生導線通過皮下隧道導入到耳后切口并與電極相連，另一端連接刺激器后植入胸部囊袋內，縫合全部切口。

1.3結果 術中電極、外置電池植入后，接通電源，調試良好，出室后返回病房，患者體內電極處于關閉狀態。采用Burke扭轉痙攣運動功能評分法對DBS的治療和護理效果進行評價[3]，患者術后生命體征觀察穩定，傷口愈合良好，無并發癥發生。于1月后復查開機無異常不適?；颊甙Y狀體征明顯改善，生活達到自理，生活質量明顯得到提高。

2護理

2.1術前護理 ①心理護理：由于扭轉痙攣患者病程長，長期受疾病折磨，心理負擔重，通過與患者及家屬積極溝通，提高患者對疾病的認識[9]。手術前詳細介紹手術的目的、手術過程、手術中的配合要點；告知情緒與疾病的關系，良好的心理狀態會促進機體康復，以消除患者的不良情緒[8]，增加手術的信心。②安全護理：患者入院后，由于到了新的環境，病房布局，物品擺放都是陌生的，病房環境介紹及安全防護尤為重要。我們要對患者進行跌倒、墜床風險評估，床頭給予醒目的高危標識，向患者及家屬進行病房環境介紹及安全防范措施宣教：（如廁、外出時應有人陪護，避開障礙物，防止跌倒，必要時加床欄，防止墜床[2]）。此類患者經常發生頸部、軀干、四肢扭曲痙攣，出現肌肉持續收縮，呈現一種僵硬姿態，不要用力地去牽拉，我們通過解釋、按摩等方法讓扭曲的肢體盡量放松。該患者在院期間未出現受傷情況的發生。③術前準備：入院后行常規術前檢查，排除其他疾病。術前1d配血，抗生素皮試，皮膚準備，術前8h禁食水，睡眠充足。術晨更換純棉質病號服，不能佩戴各類金屬電子物件，避免對電磁信號的干擾，影響定位的準確性。

2.2術后護理 ①常規護理：麻醉清醒后給予床頭抬高15～30°，利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫；心電監護；吸氧1～2L/min；嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化及肢體活動及語言情況；觀察患者傷口敷料有無滲出。②由于患者長期肌肉的收縮和僵硬姿態容易引起皮膚的擦傷，在骨隆突部位墊海綿圈，緩解局部皮膚摩擦，防止擦傷發生。術后癥狀不會立即緩解故仍應注意安全，預防意外發生。③術后24h可以下床活動，下床及入廁時應有專人陪護保證患者安全。

2.3并發癥的觀察及護理 ①繼發顱內血腫：腦深部電刺激治療不破壞神經核團身，但手術時間長、創面較大，故存在術后繼發出血的危險。其中顱內血腫是最嚴重的并發癥，術后每小時監測生命體征變化及觀察意識狀態、瞳孔、肢體活動情況，如果發生異常情況及時報告醫生進行處理。該患者未發生上述并發癥。②傷口愈合困難：由于電極植入過程中需在頭頂、耳后、胸前各有一切口，加上患者大幅度不自主扭動肢體和頸部以及植入異物的刺激等影響傷口的愈合。術后嚴密觀察傷口有無滲血、滲液、排異反應等。該患者術后無感染、排異反應等并發癥發生[4]。③體溫升高：患者術后有可能體溫調節中樞受到影響而出現體溫升高。術后監測體溫每4h一次。該患者術后體溫波動在36.7～37.3℃。④電極移位或折斷：患者術后活動時應注意幅度與強度，以防止電極移位或折斷。該患者術后未發生上述并發癥。

2.4康復指導 ①心理疏導：扭轉痙攣是一種慢性神經系統疾病，手術只能減輕或緩解扭轉、痙攣癥狀，而不能從根本上徹底治愈。術后應指導患者有一個正確的認識，通過自身手術前后的對比來增加患者的自信心。②康復鍛煉：患者長期的肌肉僵硬、扭轉痙攣引起姿勢異常、關節異常。手術后第2d病情平穩，開始對患者進行系統的肢體運動康復訓練：肢體處于功能位，進行雙側上下肢屈曲、伸展、外旋等運動，由大關節到小關節進行鍛煉，3次/d，30min/次。術后24～48h開始下床活動，逐步訓練行走的姿勢。

2.5出院指導 告知患者術后1月復診開啟脈沖發生器。術后6w內，每2w調整參數1次，以后每年隨診1～3次，進行程控檢測。出院后日常生活中遠離磁鐵物品，進入機場安檢門和商場安檢防盜門時，可能會引起報警，患者要攜帶識別卡，以獲得幫助；胸部不要緊貼家中的冰箱門、音箱等。DBS術后的患者不能進行透熱治療，如果行MRI、超聲、乳房X線檢查和電凝、心電除顫等應與醫生提前溝通。脈沖發生器的電池一般可使用5～10年，一旦電池耗竭，需要及時更換刺激發生器。

3討論

TB是肌張力障礙最嚴重的一種類型，神經系統少見病，臨床上骨骼肌、軀體肌呈緩慢而劇烈的不隨意扭轉為特征的運動[10]。還可導致持續或重復的肌肉收縮，這種肌肉收縮可以影響身體的局部區域，也可以影響全身（包括手、眼瞼、面部、頸部、喉部、軀干和四肢）。這些異常運動可以是持續的或偶然發生，且大多數出現在清醒狀態下，而在睡眠狀態消失[7]。

DBS手術只能改善患者的部分癥狀，并不能治愈疾病，所以術前應與患者進行相關知識宣教，避免術后醫患糾紛。通過對該患者的臨床護理，我的體會如下：DBS手術創傷雖小，但并發癥不容忽視，護士應嚴密觀察患者術后的病情變化，有異常情況及時通知醫生查看；術后及時進行高危風險評估，落實患者的安全防護措施，保證患者安全；康復訓練應盡早實施，最大限度的改善患者癥狀，提高患者生活質量。通過后期回訪結果顯示，該患者全身扭轉痙攣已得到明顯的改善，自如活動和自理能力已恢復，逐漸擺脫了疾病對心理造成的困擾，生活質量已得到了大大的提升。

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編輯/孫杰