急性結石性膽囊炎的治療

摘要：目的 探討急性結石性膽囊炎的手術時機的選擇。方法 收治急性膽囊結石病患者96例，隨機分成對照組和觀察組各48例，觀察組采取急診開腹手術治療，對照組采取延期手術治療。對并發癥、治療結果進行統計學分析。結果 觀察組中手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間，術后下床活動時間，住院總天數均低于對照組，兩組比較差異有顯著性（P<0.005）。結論 急性結石性膽囊炎急診早期手術治療優于延期，急性膽囊炎發病后72h內均可進行安全的膽囊切除術，病程超過1w者宜采取保守治療，6～8w后行擇期手術。

關鍵詞：急性結石性膽囊炎；手術時機；選擇

膽囊結石是急性膽囊炎的主要病因，占發患者數的90%以上，以成年人為主，女性多于男性，是臨床常見的急腹癥之一[1]，由于病情發展快，且容易出現嚴重并發癥。而急診或早期手術又相對擇期手術困難度要明顯一些，因此，及時恰當地選擇治療方法和手術時機直接影響療效，決定了患者的預后。本文總結2006年7月～2012年7月本院因急性結石性膽囊炎行手術治療96例，對不同手術時機組的術后并發癥和住院天數等加以比較，就手術時機的選擇予以探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2006年7月～2012年7月在本院因患急性結石性膽囊炎行急診手術，保守治療7～14d后延期手術的患者各48例，共96例。其中男34例，女62例，年齡22～75歲，平均年齡（50.3±6.2）歲。

1.2方法

1.2.1急診手術組 患者入院后保守治療24～48h，癥狀和體征不能緩解或加重，積極完善術前準備后，在72h內急診手術，手術方式膽囊切除術44例，膽囊切開取石、膽囊造瘺術4例，平均住院天數9d。

1.2.2延期手術組 保守治療7～14d再進行手術治療，大多為老年患者，并發有糖尿病、高血壓病、低蛋白血癥等并發癥，積極內科治療控制相關并發癥后行手術治療，手術方式膽囊切除術45例，膽囊造瘺術3例，平均住院天數15d。

1.3統計學分析 采用SPSS18.0統計學軟件對所有數據進行處理，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

回顧分析兩組不同手術時機治療急性結石性膽囊炎的結果，發現急診手術組的術后并發癥發生率低于延期手術組，急診手術組治愈率高，患者滿意度高于延期手術組。觀察組手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間，術后下床活動時間，住院總天數均低于對照組，兩組比較差異有顯著性（P<0.005），見表1。

3 討論

急性結石性膽囊炎是一種常見外科疾病，90%是由于膽囊結石梗阻引發，膽囊管梗阻后，存留在膽囊內的膽汁濃縮，引起充血，水腫等炎癥改變[2]。如果膽囊內已有細菌感染存在，膽囊的病理改變過程就會加快并加重，對其治療方式及手術時機的選擇有較高的要求，若對早期診斷和治療判定不當，病情將繼續發展，可導致膽囊壞疽穿孔，膽汁性腹膜炎，甚至發生中毒性休克等危及生命的并發癥[3]。

因此首先進行病情嚴重程度評估，一般情況下，白細胞升高（10～15）×109/L，但在化膿性或壞疽性膽囊炎的情況下，白細胞可升高至20×109/L出現核左移和中性比例升高，B超顯示膽囊腫大明顯，如出現壁內分層，則提示漿膜下水腫、炎性壞死，如病程進展到壞疽性膽囊炎，可出現條紋狀膽囊壁，囊壁增厚不對稱或局部呈瘤樣突出[4]，此時往往提示保守治療意義不大。其次進行全身情況評估，了解心肺，肝功能及血情況，是否有高血壓，糖尿病，老慢支等并發癥。最重要的是手術時機的選擇，但在治療方面，是否手術及手術時機的選擇尚有不同觀點，我個人體會在處理急性結石性膽囊炎時，在糾正水、電解質，酸堿平衡紊亂，了解心肺肝腎功能血糖情況的前提下，采取非手術治療后癥狀無緩解或病情反而加重，全身中毒癥狀更加明顯（寒戰、高熱、黃疸加重），局部壓痛，肌緊張或觸及高張力性包塊。特別是老年患者，往往機體組織器官功能低下，癥狀不典型，且伴發病多，如無絕對手術禁忌癥，應在72h內急診手術[5]。在病情允許下，盡可能一期膽囊切除術。如解剖層次不清，可剖開膽囊取凈結石，結石取凈后，不必強求膽囊三角解剖清楚，將膽囊管殘端縫閉即可。如病情復雜，膽囊已發生壞疽化膿穿孔，則行膽囊切開取石、造瘺術以確保安全[6]。對于一般情況良好的患者，可行MC術，此時行MC術：膽囊壁呈水腫性改變，膽囊三角區解剖清晰，粘連不明顯MC操作容易，但如果膽囊三角解剖不清，重度粘連，疑有Mifizz綜合征或術中出血，應果斷擴大切口手術治療。

對于非手術治療后癥狀、體征雖緩解，但復查B超膽囊腫大不能完全消退，頸部結石嵌頓或入院時有高血壓、糖尿病等并發癥，待相關并發癥控制平穩后早期手術治療[7]。此類患者一般膽囊周圍充血水腫，炎性粘連嚴重，界限不清，創面滲血嚴重，手術難度較高，術前應作好充分準備，此組患者膽囊區多有粘連，術中應細心、輕柔，緊貼膽囊操作，寧傷膽囊，勿傷膽管。通過表1將兩組患者進行比較，我們可以看急診手術組手術時間、術中出血、術后腸功能恢復時間，術后下床活動時間、平均住院天數低于延期手術組。我們認為，通過正確的圍手術期處理，合理抗生素的應用，成熟的手術技巧，急診手術可以得到良好的治療效果，并能減少醫療費用。

總之，急性結石性膽囊炎癥狀發作，若無手術絕對禁忌，應盡早積極采取手術治療，手術時應注意局部解剖關系，避免誤傷，防止并發癥。若病程超過1w者，盡量保守治療，待6～8w后再行手術治療。

參考文獻：

[1]尹玉春.膽囊切除術術后膽囊頸殘留結石10例報告[J].腹部外科，2007，20（6）：340.

[2]黃志強.現代腹部外科學[M].長沙：湖南科學出版社，1995：459.

[3]周宇新.急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實用外科雜志，2003，23（6）：322-323.

[4]呂明德.膽道結石與炎癥的超聲診斷[J].中國實用外科雜志，2001：1369.

[5]黃家駟.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2000：1277-1286.

[6]楊積中.腹腔鏡膽囊切除術處理急性膽囊炎[J].安徽醫藥，2006，10（10）：764.

[7]楊延燕，史佩東.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術分析[J].上海交通大學學報（醫學版），2008，28（1）：179.

編輯/成森