限制加壓接骨板固定肱骨干骨折失效案探討分析

摘要：本文主要分析了肱骨干骨折接骨板內固定術后失效原因、探討防治措施、主要教訓。

關鍵詞：限制加壓接骨板；固定；肱骨干骨折

1臨床資料

患者×××，男，58歲，外傷致：①右肱骨干中下段骨折（12-B3）。②骨盆骨折。③右手背皮膚軟組織挫裂傷清創術后。骨盆骨折行中醫保守治療。右肱骨采用窄4.5系列LC-DCP鋼板，螺釘6枚，鋼絲1扎內固定，并植骨。患者約手術后5個月首次復檢發現近端3枚螺釘松動，骨痂生長不良，斷端無硬化及萎縮。給于小夾板內服藥物連續治療3個月后，內固定松動無加重，斷端有輕度硬化。要求患者行再次手術而引發該爭議案。

患者認為：醫方手術方式選擇及操作失誤，術后未行外固定治療，且一枚螺釘置入骨折斷端致骨不生長、手術失敗。醫方認為：患者右肱骨中下段骨折診斷正確，骨折移位大，保守正骨不佳，手術指徑明確，嚴格按接骨極規范操作，無醫療過錯，內固定失效估計與患者多發傷、高能量創傷、手術干預、過早負重、再次創傷外力、未及時來院復查、未遵醫囑后續治療等有關，與醫方診療行為無關。一次鑒定：患者右肱骨干骨折，診斷正確，手術指徑明確，選擇加壓鋼板，螺釘內固定方法原則性正確，但因醫方執業能業不足，鋼板未塑型，加之鋼絲置于骨折斷端影響血供，骨生長不良，與后期螺釘松動存在一定的因果關系。患者未按醫囑定期來院復查，后續治療，負有過錯。根據《醫療事故處理條例》、《醫療事故分析標準（試行）》本案例屬三級醫療事故，醫方承擔次要責任。二次鑒定：醫方對患者外傷致右肱骨干骨折（中下1/3）診斷明確，采用加壓鋼板，螺釘鋼絲內固定方式符合醫療原則，操作規范，無過錯，與后期內固定松動無因果關系。根據《醫療事故處理條例》，本案例不屬于醫療事故。

2討論

動力加壓接骨板（DCP）或有限接觸型動力加壓接骨板（LC-DCP）治療肱骨干骨折，由于其穩定性好，療效確切，已成為目前主要的治療手段之一，其選擇及規范操作應注意以下各方面：①過去，接骨板固定時（肱骨）建議使用寬4.5系列DCP接骨板，現今建議使用窄4.5系列LC-DCP接骨板，一般不選用3.5系列DCP接骨板。②螺釘多方向固定，而不是平行依次固定，可避免旋轉暴力時發生疲勞骨折。③骨折遠近端都必須至少6層皮質固定，粉碎性骨折最好是8層皮質被穿透固定（至少3～4枚螺釘），且骨折線最近的一枚螺釘應距骨折線1cm以上。④橫型骨折，鋼板預先折彎使用加壓模式。螺旋或斜行骨折，骨折片間使用接力螺釘，鋼板不預彎使用橋接模式。⑤接骨板應塑型與放置骨表面幾何形狀相適應的形狀，但應注意不要來回折彎曲。⑥骨折斷端盡量避免鋼絲環扎。特別是在骨折斷端間應用拉力螺釘時。可臨時環扎后摘去。⑦盡量避免手術不能獲得斷端間有效的接觸，加壓，加上術后重力影響，斷端間應力刺激減少，骨生長不良。（下肢骨折，穩定固定后，早期適當負重，斷端刺激成骨）。⑧嚴格按動力加壓鋼板規范操作。⑨應避免：？訩加壓受力在一顆螺釘上。？訪導鉆與鋼板不匹配。？訫不攻絲，螺釘把持力小。？訬擰入螺釘到其強度和韌性的極限（僅2/3可）。？設未使用鉆頭導向器致部份螺釘應力集中。？訮鉆頭過粗（φ4.0），直接上釘。？訯螺釘過長剪斷，其剪斷尖部損傷絲錐所攻絲道。⑩入路選擇：通常近端2/3的骨折采用前外側入路。當需要暴露橈神經時，可直接選用外側入路。肱骨遠端1/2的孤立骨折可采用后側入路。可根據骨折塊位置，分析其所附軟組織情況，調整入路。

MIPO技術、鎖定加壓接骨板（LCP）固定肱骨干骨折[1]：它是對于不適合進行閉合髓內釘固定的骨折類型進行微創固定的補充，對于肱骨干中下1/3的螺旋骨折進行內固定，比髓內釘在生物力學上有固定優勢。它有如下特點：優點：①生物學固定無需骨折塊（尤其是中間骨折塊）的精確復位，又有間接復位的優點；②只要求主要骨折塊的近端和遠端的對線；③肌肉皮下進行滑動插板術；④彈性固定能刺激自發骨愈合，誘導骨痂形成；⑤與骨無接觸接骨板；⑥不需要預彎接骨板；⑦基于解剖學研究的最佳螺釘置入點及方向，便于解剖預變的LISS、LCP的應用；⑧保存骨、骨膜的血供；⑨釘板鎖定提供角度及軸向穩定；⑩在骨質疏松中同樣發揮良好的作用；○11提高局部抗感染能力；○12減少再骨折風險。缺點：①骨折的穩定性取決于整個結構的剛度；②閉合復位及在術中維持對線不簡單；③朝向接骨板方向的復位操作必須借助特殊器械，支撐物或普通釘完成；④系統要求高，沒精確復位，骨不能承受任何負載；⑤間接復位往往較困難；⑥增加C臂X線的暴露時間；⑦畸形愈合；⑧骨折塊分離造成假關節形成；⑨簡單骨折弱性固定后的延遲愈合。理想接骨板長度，螺釘密度：①在粉碎性骨折，接骨板長度是骨折部位長度2～3倍；②在簡單接骨板長度應是骨折部位8～10倍；③接骨板的螺釘密度（接骨板上的數目/接骨板上的螺孔數目）應為0.4～0.5左右。

本案患者較適合肱骨干前入路MIPO內固定，因經濟原因放棄，其規范操作時應注意：①盡量肱骨干前入路MIPO內固定。②常規先自肘上切開，保護位于肱橈肌和肱肌之間的橈神經。③骨折基本復位，置上臂于解剖位，注意近端肱骨大結與肱骨外髁同處于肱骨干的外側，防旋轉畸形，外觀基本恢復正常肌肉棱角后，才置入接骨板。④接骨板盡量放置肱骨干前方，居中，避免固定螺釘沒有真正與皮質錨定，可能擦皮而過或部份錨定皮質。⑤手術中感覺到螺釘擰緊只是反映鎖定情況，而非如傳統接骨反映螺釘與骨之間錨定。⑥對不能功能復位的骨折相對禁忌。⑦避免骨折斷端軟組織嵌入。⑧注意接骨板不能卡壓肱二頭肌長頭肌腱。⑨避免過高評估LCP的堅強性，延遲愈合、不愈合，以及過早負重是鋼板折斷的原因，早期功能鍛煉和康復，負重計劃必須在有效的監測和專業醫師指導下進行。⑩盡管微創間接復位技術對骨折部位血供影響小，但不能保證骨折一定能愈合，不能夸大其療效。

主要教訓：骨不連接，延遲愈合致內固定物松動、滑脫、斷裂是肱骨干骨折特別是中下1/3處骨折常見并發癥，除術中嚴格規范操作外，須注意：①本案例中，醫患雙方交流不夠，特別是醫方對患者術前疾病狀況及手術目的，術后已出現的問題向患者解釋不夠，致使患者術前對手術效果期望值過高，而對術后出現的問題不理解，是發生爭議的主要原因。②術前及門診隨訪內固定失效時溝通的文字記錄是非常重要的。③患者及家屬對二期翻修手術術后療效及手術風險有顧慮時，寧愿推遲或放棄手術，不能隨意夸大手術效果而平息事態發展。④患者未嚴格執行醫方醫囑，近5月后才來院復診，醫生通過復診，可以隨時了解病情變化和及時發現診療過程中的不足，并采取相應措施，同時可以及時指導患者進行有效的康復鍛煉。⑤一旦手術失敗或術后發現問題，積極采取補救措施，最大限度地減少患者的痛苦，使之早日康復。

3結論

骨折的治療是一漫長過程，住院結束并不意味著治療的終結，應加強隨訪復查，了解病情變化。醫患雙方應加強相互溝通、理解、關心、支持。和諧的醫療環境，規范的手術操作有助于患者與醫生合作確保醫療效果。

參考文獻：

[1]譚揚帆，陳志偉.鎖定加壓接骨板在骨折治療中的應用[J].國際骨科學雜志，2009（02）.

編輯/孫杰