椎體間植骨融合術在腰椎滑脫治療中的體會

摘要：目的 觀察、評價采用椎體間植骨融合治療腰椎滑脫的臨床療效。方法 分析2007年12月至今本院采用RF-Ⅱ型釘復位內固定椎體間植骨融合術治療腰椎滑脫50例，男31例，女19例，年齡39～72歲，平均52歲。結果 50例患者均獲隨訪，其中45例恢復了勞動能力，5例癥狀明顯改善，無嚴重并發癥發生。結論 采用椎體間植骨融合治療腰椎滑脫具有術后融合率高，脊柱穩定性好，復發率低等優點。

關鍵詞：腰椎滑脫；椎間植骨；體會

腰椎滑脫臨床上比較多見，正常人群中的發病率約為3%～4%，成年白種人的發病率為5%～6%，男女比率為2：1，6歲以下兒童很少出現腰椎滑脫，但到了青少年生長高峰期至20歲時其發病率增高，之后發病率保持穩定[1]。按Wiltse建立的分類系統分為以下幾型：Ⅰ型：發育不良性（以前稱先天性）腰椎滑脫；Ⅱ型：峽部型腰椎滑脫；Ⅲ型：多見于L4～5水平，主要由于后方小關節退行性改變引起，而峽部并無異常；Ⅳ型：創傷性腰椎滑脫；Ⅴ型：病理性腰椎滑脫；Ⅵ型；醫源型腰椎滑脫。以WiltseⅡ型最為多見。此病常使患者喪失勞動能力，導致終身殘疾，手術治療是醫治該病的有效途徑。我院采用經后路提拉釘（RF-2型釘）復位內固定椎體間植骨融合術治療腰椎滑脫50例，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2007年初至今，我科共收治50例腰椎滑脫患者，患者均表現為間歇性跛行、腰痛、下肢無力，有不同程度的勞動能力喪失。其中男31例，女19例，年齡36～72歲（平均52歲）。以上病例均為WiltseⅡ型，按Meyerding分級，Ⅰ度者2例，Ⅱ度者36例，Ⅲ度者12例。均采用經后路提拉釘（RF-Ⅱ型釘）復位內固定椎體間植骨融合術治療。

1.2方法 提拉釘（RF-Ⅱ型釘）復位內固定椎體間植骨融合術治療腰椎滑脫技術要求高、操作精細，各細節必須準確到位，否則難以收到預期效果，該手術的操作步驟如下：①體位：采用連續硬膜外麻醉，麻醉成功后取仰臥位，用軟枕墊空腹部；②消毒：常規消毒，鋪無菌巾、單；③切口：取以病椎為中心后正中切口，逐層切開皮膚，皮下組織，筋膜，從棘突兩側貼骨膜切開骶棘肌，顯露出病椎及下一椎體的椎板，關節突，橫突；④確定病椎：椎弓根定點及鉆入螺釘：用kocher鉗夾住病椎棘突上下活動，可見兩側峽部有異常活動，椎板浮動，就可確定病椎節段。在側位C型臂透視下經椎弓根鉆入椎弓根螺釘。為增加拉力，螺釘進入深度，尖部應鉆入椎體前皮質骨少許，但不宜過深，以免損傷重要血管等組織結構；⑤減壓：減壓必須徹底，包括峽部裂纖維軟組織，全椎板，黃韌帶和神經根通道，顯露兩組四根神經根，徹底切除病椎下一節段椎間盤，包括終板、椎體間軟骨及盤外少許骨質；⑥復位固定：復位固定：如以L4滑脫為例，當L5鉆入U形椎弓根螺釘，L4鉆入拉力螺釘后，L4滑脫用10°的提拉釘連接桿，L5滑脫用15°的提拉釘連接桿。固定好U形釘處的螺帽后，逐漸旋緊拉力螺釘部的螺帽，螺釘即產生向后的拉力，兩側必須均衡進行，使滑脫的椎體逐漸復位，透視見復位滿意后，固定；⑦取骨：取髂后上棘處骨外板及松質骨，備若干松質骨顆粒和條形骨塊約0.5×1cm2；⑧植骨：取松質骨顆粒植于椎間，最后植入條形骨塊后緣與椎體后緣呈同一平面，封堵植入的松質骨，起加蓋作用，恢復椎間高度，擴大椎間孔，愈合后使椎間融合，并可獲更大的穩定。將峽部和椎板骨塊植入髂骨取骨處；⑨韌帶重建：棘上、部分棘間韌帶的重建，加強后柱的穩定性，置引流逐層關閉切口術畢；⑩術后處理：術后仰臥壓迫止血3h，傷口負壓引流36h，應用抗生素5～7d，術后1～2w在支具保護下可下床活動。

2 結果

以上50例患者，經提拉釘（RF-Ⅱ型釘）復位內固定椎體間植骨融合后，經術后隨訪（隨訪時間為1～3年，平均隨訪時間為1年8個月），有38例在6個月后拍片見所植骨椎間已融合，5例在1年后融合，6例在1年6個月后融合，余1例隨訪1年后因其它原因死亡，45例恢復了勞動能力，5例癥狀明顯改善。

3 結論

筆者這里對腰椎滑脫應該采用什么樣的內固定姑且不談，單就椎間植骨談些自己的體會，因內固定只能使術后脊柱獲得立即的穩定，縮短康復時間。手術治療腰椎滑脫癥的最終目的是脊柱融合、穩定脊柱。脊柱融合的方法很多，概括起來有椎間融合和附件融合兩種。根據Dennis脊柱三柱理論，椎體間植骨最符合脊柱生物力學要求，融合率高，脊柱穩定性最好[2]，在椎間植骨時，要想獲得良好的融合率，關鍵是認真準備植骨床[3]，完整切除椎間盤包括終板及盤外少許骨質，并用松質骨顆粒填充其間，用兩塊小骨塊植入椎間隙后方，封堵顆粒骨塊進入椎管防止所植脫出造成不良后果，為椎體的融合提供了良好的前提條件。通過堅強的內固定，確保了椎間的完全融合，消除了再次滑脫的可能，通過椎間植骨和棘上、部分棘間韌帶的重建，使脊柱的三柱都得到綜合修復，恢復了脊柱的穩定性。在手術過程中，創傷小、出血少，使患者住院時間較傳統術式明顯縮短。筆者認為要想取得良好的治療效果，在植骨過程中，要注意以下幾點。

3.1椎間盤必須切除完整 在該術式中須完整切除椎間盤，包括終板、椎體間軟骨及盤外少許骨質。在此情況下植骨，才能獲得良好的融合，否則椎間融合效果差。

3.2椎間顆粒、骨塊植骨 椎體間中、前方所植的顆粒松質骨，短期內形成多個骨化中心，使骨愈合時間縮短；后方所植的條形骨塊，可封堵顆粒骨塊，防止其脫入椎管，產生不良后果。同時對椎間高度起到良好的支撐作用，但要精細操作，不可使神經過度牽拉而出現術后神經麻痹癥狀，造成不良后果。

3.3所植骨塊必須要取大量顆粒松質骨和皮質條形骨塊 移植皮質骨的優點是植骨塊可起支持固定作用，缺點是爬行替代作用進行緩慢；移植松質骨的優點是爬行替代作用易于進行，缺點是支持固定作用較差。只有合理應用其優缺點，才能收到良好的治療效果。又將峽部和椎板骨塊植入髂骨取骨處。

總之，采用合理精確的椎體間植骨，可收到術后融合率提高，脊柱穩定性好，復發率降低等效果，并一次性解除患者病痛。

參考文獻：

[1]田偉.積水潭骨科教程[M].北京：北京大學醫學出版社，2006：65-75.

[2]歐陽永生，黃貴讀.椎弓根釘復位固定椎體間植骨治療腰椎滑脫癥18例的療效分析[J].廣西醫學，2007，02：124.

[3]文朝，潘會琴，吳建斌，等.椎弓根螺釘固定并椎體間植骨治療腰椎滑脫癥[J].實用骨科雜志，2009，8：36.

編輯/成森