脛骨平臺后柱骨折的手術治療

脛骨平臺骨折臨床常見，屬于關節內骨折，多見于高能量創傷，合并平臺后側劈裂骨折是一種特殊類型的平臺骨折[1]，主要累及脛骨內外側髁的后1/3。由于骨折位置偏后，復位固定較難，如果對此類骨折缺乏充分認識必然會導致治療方法不當，容易導致關節僵硬，膝關節疼痛，創傷性關節炎，關節不穩定等并發癥[2]。我科自2008年2月～2014年4月采用后側入路支撐鋼板固定治療25例涉及后柱的脛骨平臺骨折患者，療效良好。

1資料與方法

1.1一般資料 本組15例，男15例，女10例；年齡23～69歲，平均46.2歲。所有患者均為閉合性骨折，合并其它部位骨折者5例。致傷原因：交通傷、摔傷16例，高處跌落傷、重物砸傷9例。骨折類型：采用Schatzker分型：Ⅱ型8例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型5例，Ⅵ型5例。其中后內側劈裂骨折7例，后外側劈裂骨折8 例，后內、后外側同時累及10例，2例合并脛骨近端骨折。19例術中給予植骨，其中自體骨移植9例，人工骨移植（材料為磷酸三鈣）5例，同種異體骨移植5例；后側內固定物類型：3.5系統有限接觸動力加壓鋼板（LC-DCP）8例，3.5系統LC-DCP 結合重建鋼板6例，1/3管形鋼板5例，3.5系統橈骨遠端T型鎖定鋼板6例。

1.2術前處理 入院后給予石膏托固定，抬高患肢，消除腫脹治療。腫脹明顯的，伴有脫位的行跟骨牽引。受傷至內固定手術時間7～16 d，平均為8.7 d。

1.3方法

1.3.1麻醉和體位 采用硬膜外麻醉或全身麻醉。放置止血帶。需可透X線手術床。側臥位消毒鋪單后向健側側俯臥位，骨盆不固定，便于更改為平臥位（漂浮體位）。如需取自體骨，取骨處同時消毒鋪單，先取骨備用。

1.3.2手術入路和復位固定 待麻醉成功后首先屈伸膝關節以確定膝關節后方間隙并標記，然后在腘窩區做長約10～15 cm的倒\"L\"形切口。\"L\"形切口自股二頭肌肌腱內側緣向遠端延伸，切口的橫行部分位于膝后皮膚皺褶，然后沿腓腸肌內側頭彎向遠側，掀起全厚的筋膜皮瓣后，在踝關節下方加墊以保持膝關節輕度屈曲，于切口近端保護小隱靜脈、腓腸內側皮神經及腓總神經，遠端保護隱神經及大隱靜脈，鈍性分離后顯露腓腸肌內側頭，將其向外側牽拉并保護腘動脈及脛神經，即可顯露膝關節后內側關節囊。如需顯露后外側平臺，可將腘肌及比目魚肌從平臺后方鈍性剝離并以Hoffmann拉鉤等將其掀向外側。縱向切開關節囊并剝離部分比目魚肌起點即可顯露出后側平臺及脛骨近端后側面，在直視下復位劈裂骨折片。對于塌陷的關節面可以通過骨折間隙或小的骨窗用頂棒等工具進行復位，塌陷處可予以植骨填充。骨折復位滿意后選擇鋼板預彎后支撐固定。如果存在某些不穩定的小骨片，可用小的空心拉力螺釘進行固定或可吸收線縫合。然后檢查關節的活動度及穩定性，透視下確認內固定物長度、位置是否合適。注意螺釘以剛出對側骨皮質為宜。確切止血后2000 ml生理鹽水沖洗傷口，用2-0可吸收縫線逐層縫合，常規縫合皮膚切口，通常無需引流。更改體位為平臥位，根據骨折形態，采用膝關節前內側或前外側弧形切口，對平臺塌陷的用自制的一套打擊器復位，植入自體骨或人工骨后，使用L型或T型鋼板、高爾夫鋼板、LISS鎖定鋼板固定。

1.4術后處理 術后所有患者均使用石膏托固定1 w，（伴有韌帶損傷的需固定4～6 w）。同時抬高患肢，以減少積血及傷口腫脹。術后3～5 d開始行膝關節功能鍛煉。部分病例行CPM功能訓練。

2結果

手術時間50～120 min。平均67 min；出血量60～280 ml，平均180 ml；住院時間8～25 d，平均12.5 d。術后1例出現傷口滲出不愈合，經VSD引流換藥后漸愈合，考慮為人工骨反應。術后復查X線片示所有骨折達到解剖復位或近解剖復位。術后25例獲得隨訪，時間7～46個月，平均18.7個月，全部平臺骨折均骨性愈合x線片示骨痂出現時間4～12 w，平均7.2 w；完全負重時間為術后10～22 w，平均16.2 w，骨愈合時間12～24 w，平均16.5 w。療效評價采用Rasmussen評分標準，按膝關節功能、疼痛程度、步態、活動范圍、穩定程度5個方面得分：優17例，良7例，可1例。

3討論

脛骨平臺骨折是臨床上比較常見的關節內骨折之一，目前國際上廣泛采用的是1979年由Sehatzker等提出的分型方法[4]，其分型是建立在患側膝關節X線片基礎上的。由于膝關節結構復雜，如果僅僅依靠X線片很難全面而直觀地顯示關節面的情況，特別是脛骨平臺后側的情況。此類骨折的骨折線主要位于冠狀面上，正位X線片上表現常不明顯，其準確診斷主要依靠側位X線片及CT掃描，典型的平臺后側劈裂骨折可以在側位X線片上見到明顯的后側向后下移位，CT掃描可見大部分骨折線位于腓骨頭前緣平面之后。有學者提出了基于CT的脛骨平臺骨性的三柱分型[5]。脛骨平臺后側劈裂骨折即為涉及后柱的平臺骨折，是由于膝關節半屈位或屈曲位時遭受垂直或內外翻應力、平臺后方受到股骨髁撞擊所致，根據外力作用方向及受傷時姿勢的不同可以表現為后內側劈裂、后外側劈裂或兩者同時劈裂，可同時伴有不同程度的關節面壓縮。如果致傷暴力很大，還可能導致膝關節向前半脫位及交叉韌帶、腘血管的損傷。

3.1后側入路的適應證 根據我們的體會，對于側位X線片及CT片上骨折片小于脛骨平臺前后徑1/4或骨折線與冠狀面成角<30°的后側平臺劈裂骨折，單獨使用前側入路不僅復位困難，而且由于骨折片較小，如缺乏后側鋼板支撐，單純依靠螺釘提供的固定穩定性有限，受力后很容易導致再次移位。對于此類骨折，使用后側入路支撐鋼板固定是一種非常可靠的方法。若骨折塊較大，且骨折線較偏前側，則可通過前側手術入路進行固定。

3.2后方支撐鋼板固定的注意事項 由于腘窩區皮下脂肪較少，手術時切口轉彎處應保持圓鈍，力求全厚皮瓣掀起，盡可能避免皮下剝離，以免出現術后皮緣壞死。腓腸內側皮神經、隱神經等位置表淺，術中應加以注意。在驅血狀態下，小隱靜脈與腓腸內側皮神經有時不易識別，在本手術入路顯露中，腓腸內側皮神經始終位于小隱靜脈外側，術中應牢記這一點，以防損傷。由于脛前區軟組織較少，自后向前固定的拉力螺釘如果過長，則會在膝關節屈曲時刺激皮膚引起疼痛。如前外側平臺劈裂塌陷嚴重，則后方螺釘長度不宜超過中線，以免影響前方骨折的復位，術中應特別加以注意。平臺后方的骨骼彎曲角度較大，給鋼板預彎帶來一定的難度，可使用模板，爭取一次成功，以免反復折彎鋼板而影響強度。

3.3植骨注意事項 有1例患者術后出現前外側切口不愈合，有黃色液體滲出，約10～15 ml/d。該患者骨折類型為SchatzkerVI型，骨缺損較多，手術時間長，植入人工骨量大，考慮為人工骨反應。經清創VSD引流等處理，術后2個月傷口愈合。膝關節功能良好。我們認為人工骨移植量不宜過多，控制在10 g以內為宜。

4結論

膝關節后內側入路具有損傷小，安全性高，解剖簡單，暴露直接充分等優勢，對涉及后柱的脛骨平臺骨折，采用后側入路支撐鋼板固定是一個有效的治療方法，但要熟悉解剖結構，正確掌握手術技巧和手術適應證。

參考文獻：

[1]姜保國.創傷骨科手術學[M].北京：北京大學醫學出版社，2004：185.

[2]羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創傷骨科雜志，2009，11：201-205.

[3]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19：73-78.

編輯/肖慧