彈簧切割活檢針對(duì)老年胸腔積液患者的臨床應(yīng)用

胸腔積液是臨床常見(jiàn)胸部疾病癥狀，原因主要有結(jié)核，腫瘤，心力衰竭，炎癥，免疫系統(tǒng)疾患等。確定胸腔積液的性質(zhì)，對(duì)診斷，治療及判斷預(yù)后有重要意義。一部分患者通過(guò)臨床癥狀，體征，胸腔穿刺液的理化，病原學(xué)或病理細(xì)胞學(xué)檢查，可以得到明確診斷，但仍有許多病例不能及時(shí)確診，這些患者需進(jìn)一步行胸腔鏡或胸膜活檢等有創(chuàng)檢查。而老年胸腔積液患者又有其自身特點(diǎn)，如起病隱匿，臨床癥狀不典型，基礎(chǔ)疾病多，心肺代償功能差，生理機(jī)能退化，有創(chuàng)檢查的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間操作耐受性差等。近年來(lái)，經(jīng)胸壁針刺胸膜活檢由于可獲取小片胸膜組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，病理上早期進(jìn)行診斷，為臨床治療提供了客觀(guān)依據(jù)[1]。該操作簡(jiǎn)單，掌握容易，創(chuàng)傷小，可反復(fù)進(jìn)行。臨床廣泛應(yīng)用COPE胸膜活檢針為鉤式針，易并發(fā)氣胸，出血。近年來(lái)，我們應(yīng)用彈簧切割活檢針對(duì)老年胸腔積液患者進(jìn)行胸膜活檢，極大提高了診斷效能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012 年2月～2015年1 月在我科就診的胸腔積液患者41例，其中男性27例，女性14例，年齡60～83（平均年齡71.6）歲；病程<2w的10例， 1月>病程>2w的19例，病程>1月的12例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者術(shù)前均經(jīng)胸部彩超明確診斷；②入院后常規(guī)胸腔穿刺取胸腔積液行常規(guī)，生化，細(xì)胞學(xué)，細(xì)菌學(xué)檢查，以及痰找抗酸桿菌，痰找癌細(xì)胞，仍不能明確診斷；③常規(guī)進(jìn)行血尿便常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，心電圖等檢查，無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全及極度衰竭，無(wú)經(jīng)胸壁針刺胸膜活檢禁忌癥；④胸水量最大深度>2cm；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前囑患者盡量保持體位，精神放松，避免咳嗽，超聲定位，盡量選擇胸膜最厚處為穿刺點(diǎn)，同時(shí)測(cè)定最佳進(jìn)針距離，角度，范圍。

1.3.2手術(shù)方法 患者取端坐位，雙臂伏于椅背，取超聲定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、戴無(wú)菌手套、鋪巾，選用美國(guó)INRAD16G彈簧切割活檢針（針芯凹槽1.5cm）行經(jīng)皮針刺胸膜活檢。取2%利多卡因針5ml自皮膚至胸膜壁層行局部浸潤(rùn)麻醉，將彈簧切割針針芯拔出20mm，左手固定局部皮膚，右手持16G彈簧切割活檢針沿局麻點(diǎn)下一肋間上緣垂直皮膚進(jìn)針刺入胸膜腔，到達(dá)預(yù)定深度，有落空感后稍后退，緩慢推出針芯，釋放彈簧針切割胸膜后拔針，取出組織置于10%甲醛溶液中固定送病理檢查。上述操作3～4次，盡量取得白色胸膜組織為準(zhǔn)，如為紅色組織，為骨骼肌組織，需重取。重復(fù)操作時(shí)，變換角度，針芯凹槽偏向不同方向，避免統(tǒng)一部位切割，必要時(shí)略偏進(jìn)針?lè)较颍匀〉幂^多胸膜組織。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察胸膜活檢取材成功率，診斷陽(yáng)性率，惡性胸腔積液的陽(yáng)性率，并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.141例活檢穿刺患者 取得胸膜組織39例，取材成功率95.1%，病理學(xué)確診率75.6%，惡性胸腔積液的陽(yáng)性率43.9%。根據(jù)胸膜活檢病理報(bào)告，確診結(jié)核13例，腺癌14例，鱗癌1例，轉(zhuǎn)移癌2例，惡性間皮瘤1例，纖維慢性組織炎8例，纖維骨骼肌2例。

2.2合并癥 胸膜活檢穿刺后發(fā)生胸膜反應(yīng)1例，立即停止穿刺，吸氧，平臥休息后好轉(zhuǎn)；發(fā)生出血1例，表現(xiàn)為術(shù)后胸水變?yōu)檠裕?例患者均未經(jīng)特殊處理，術(shù)后囑平臥休息。并發(fā)癥總發(fā)生率4.9%，但術(shù)后胸部X線(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)氣胸。

3 體會(huì)

胸腔積液是臨床上常見(jiàn)的胸膜腔疾病，大多是結(jié)核或腫瘤引發(fā)，對(duì)于胸腔積液的患者，最重要的是明確胸腔積液的性質(zhì)，盡快進(jìn)行治療。早期病因診斷對(duì)治療具有決定性的指導(dǎo)意義，有多種方法為良惡性胸水鑒別提供幫助[2]，臨床上經(jīng)常是經(jīng)胸水常規(guī)，生化，細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌性檢查后仍不能明確診斷，胸膜活檢的病理學(xué)診斷在胸膜炎的診斷中具有重要價(jià)值，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)建議：對(duì)于原因不明的胸腔積液，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段[3]。目前常用胸膜活檢的方法有三種：經(jīng)皮胸膜活檢，經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢和開(kāi)胸胸膜活檢。但對(duì)于老年患者來(lái)講，開(kāi)胸胸膜活檢及經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢創(chuàng)傷大，技術(shù)條件要求高，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是外科胸腔鏡術(shù)中可出現(xiàn)出血，組織損傷，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性肺漏氣，廣泛皮下氣腫，復(fù)張性肺水腫[4]，且價(jià)格昂貴，不適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。超聲定位下經(jīng)皮穿刺胸膜活檢安全可靠，在臨床廣泛應(yīng)用[5]，但臨床曾經(jīng)廣泛應(yīng)用的活檢針均為手工操作的鉤式針，活檢時(shí)要后拉針芯，存在取材盲目，較難掌握，活檢失敗率高，易并發(fā)出血，氣胸等并發(fā)癥。而我們采取彈簧切割活檢針在操作過(guò)程中，只需使針芯凹槽偏向不同就可以取到不同部位胸膜，切割時(shí)間很短，不需呼吸配合，更適合老年人。對(duì)于防止并發(fā)癥做到以下幾點(diǎn)：①超聲定位進(jìn)針深度準(zhǔn)確；② 取材部位麻醉滿(mǎn)意后進(jìn)行取材；③消除患者緊張焦慮情緒；④沿肋骨上緣進(jìn)針，避開(kāi)神經(jīng)及血管；⑤老年患者皮膚組織松弛，術(shù)后傷口應(yīng)加壓包扎。本文中發(fā)生胸膜反應(yīng)1例，術(shù)后少量出血1例，均未經(jīng)特殊處理。病理診斷陽(yáng)性率為76.2%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。該方法操作簡(jiǎn)單，易掌握，患者痛苦小，操作時(shí)間短，并發(fā)癥少，更適合老年人，是一種安全，經(jīng)濟(jì)，實(shí)用的操作技術(shù)，值得在基層的臨床中推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/馮焱