以深靜脈血栓為首要表現(xiàn)的胃癌1例

1臨床資料

患者女性，22歲，2014年4月中旬，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頸部腫脹、疼痛，伴有咽干，吞咽時(shí)加重。先后就診于\"空軍總醫(yī)院\"、 \"首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院\"查超聲示：甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成（完全充填），右頸內(nèi)靜脈未見(jiàn)明顯異常；左鎖骨下靜脈近心段不完全阻塞。D-Dimer 911ng/ml↑。尿常規(guī)：白細(xì)胞+++，蛋白±。予低分子肝素鈣（速碧林）0.6ml/6000U Q12H 皮下注射。數(shù)日后左側(cè)頸部腫脹明顯減輕，疼痛無(wú)明顯緩解。4月末于北京協(xié)和醫(yī)院門診就診，CT右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉下舌段斑片索條影；雙側(cè)胸腔積液，雙下肺組織膨脹不全；縱隔淋巴結(jié)增大；左頸根部及腋下片絮狀滲出；腸系膜密度增高，腹腔結(jié)構(gòu)分界欠清；脾臟飽滿；腹膜后、腸系膜根部及雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)；盆腔積液；盆壁皮下水腫；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)密度增高，右側(cè)髂骨致密影。5月初，患者再次無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頸部腫痛。急診就診，查B超：雙側(cè)頸內(nèi)靜脈近心段阻塞（考慮完全性），左鎖骨下靜脈近心段不完全阻塞可能；餐后膽囊，左腎盂分離伴左輸尿管上段擴(kuò)張；盆腔積液。考慮易栓癥，收入北京協(xié)和醫(yī)院急診綜合病房。入院查體：鎖骨下、腋下、腹股溝可及散在細(xì)碎淋巴結(jié)，最大可達(dá)米粒大小，活動(dòng)可，質(zhì)韌。頸部雙側(cè)腫脹，皮膚紅腫，隆起1～2cm，直徑3cm，以右側(cè)明顯，至軟，不可活動(dòng)，有輕微觸痛，壓之可退色，內(nèi)未及包塊。余未及明顯異常。入院初步診斷：易栓正，結(jié)締組織病可能，腫瘤不除外，淋巴瘤可能。

入院后先后完善化驗(yàn)及影像學(xué)檢查：血常規(guī)、胰功、甲功、ANCA3項(xiàng)、感染4項(xiàng)、抗核抗體譜19項(xiàng)、尿便常規(guī)、同型半胱氨酸（HCY）+抗磷脂抗體譜2項(xiàng)+CD55/CD59+JAK2V617F+網(wǎng)織紅細(xì)胞分析均未見(jiàn)明顯異常。狼瘡抗凝物 1.21s；抗凝血酶Ⅲ：P-S 145%；血沉：ESR 24mm/h↑；C3 1.547g/L↑；LDH256U/L↑；Urea 2.62mmol/L↑；hsCRP 7.56mg/L↑；腫瘤標(biāo)志物：CA19～9 338.2U/ml↑，CA125 93.4U/ml↑，Cyfra211 5.49ng/ml↑，CA242 >150.000U/ml↑，CA72～4 87.4U/ml↑。血清IgG亞類測(cè)定（4項(xiàng)）：IgG2 1280mg/L↑；骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查+活檢：未見(jiàn)明顯異常。淺表淋巴結(jié)B超：多發(fā)淋巴結(jié)腫大。腹盆增強(qiáng)CT：腹膜后、腸系膜根部多發(fā)增大淋巴結(jié)，建議除外淋巴瘤；脾臟飽滿，盆腔積液較前增多，盆壁皮下水腫較前減輕，原片右側(cè)胸腔積液本次未見(jiàn)，左側(cè)胸腔積液較前明顯減少。為進(jìn)一步明確腫瘤部位行PET-CT檢查：胃底胃壁代謝異常不均勻增高，以胃底大彎側(cè)為著，腹盆腔、縱膈及雙肺門多發(fā)代謝增高淋巴結(jié)，考慮惡性病變可能大，并可能累及左腎及雙側(cè)頸部和左腋下淋巴結(jié)，首先考慮淋巴瘤，建議胃底部大彎側(cè)胃壁活檢以明確。行胃鏡下活檢，明確（胃底體交界）胃低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌。免疫組化：AE1/AE3（+），ERCC 1（+），HER-2（+），p53（-），β-tubulin（+），E-Cadherin（-），Ki-67 index約40%。最終診斷胃癌晚期，伴胸腔、盆腔積液，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸靜脈及鎖骨下靜脈血栓形成。

2討論

青年患者起病無(wú)消化道癥狀，僅以深靜脈血栓形成為主要表現(xiàn)，則形成原因可以多種多樣。促發(fā)靜脈血栓形成的因素包括：靜脈損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài)，涉及這三方面的臨床情況有：①手術(shù)和外傷；②長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)等；③經(jīng)靜脈侵入性操作損傷靜脈壁；④妊娠、長(zhǎng)期服用避孕藥、腫瘤、抗凝血酶Ⅲ及C蛋白缺乏等致機(jī)體處于高凝狀態(tài)[1]。該病例無(wú)明顯外科因素、無(wú)臥床制動(dòng)、無(wú)靜脈侵入性操作，首先應(yīng)考慮其他疾病誘發(fā)。結(jié)合患者年齡，首先不能除外結(jié)締組織病或遺傳性疾病，但患者無(wú)明確家族史，無(wú)其他結(jié)締組織病表現(xiàn)。結(jié)合多臟器受累情況（見(jiàn)表1），而患者不能除外腫瘤可能性。血栓是惡性腫瘤患者的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤患者中血栓癥的發(fā)生率為10%？郯15%，尸檢發(fā)現(xiàn)50%的惡性腫瘤患者體內(nèi)有血栓形成[2]，反之特發(fā)性血栓患者中惡性腫瘤的發(fā)生率約為10%[3]。腫瘤患者形成血栓與多種因素相關(guān)：①腫瘤細(xì)胞釋放促凝血因子如組織因子（tissue factor，TF）和癌促凝物質(zhì)（cancer proeoagulant，CP）；②腫瘤可刺激單核與內(nèi)皮細(xì)胞，分泌促凝物質(zhì)間接激活凝血；③腫瘤患者還常伴有血管受壓損傷、抗凝和纖溶活性降低。故而該患者雖然早期應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，仍有新發(fā)血栓不斷形成，該癥狀也提示惡性腫瘤可能性高。腫瘤細(xì)胞分泌的癌性促凝物質(zhì)可使血液處于高凝狀態(tài)，因此在有分泌功能的腺癌（胰腺癌、支氣管肺癌、胃癌、卵巢癌、腎上腺腫瘤等）中血栓最為常見(jiàn)，而且可以發(fā)生在腫瘤的早期階段[4]。在臨床工作當(dāng)中，老年、多系統(tǒng)受累患者容易被臨床工作者與腫瘤相互聯(lián)系，但仍需警惕以單一系統(tǒng)起病為特殊表現(xiàn)的惡性疾病，盡可能全面而系統(tǒng)的檢查，尋求診斷線索，以免漏診、誤診，以爭(zhēng)取盡早治療，并為疾病的預(yù)后作出評(píng)估。

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編輯/許言