1例左半結腸切除術合并吻合口瘺、高位腸瘺患者的護理

摘要：總結了1例結腸切除術后并發吻合口瘺和高位小腸瘺患者的護理。護理要點包括橫結腸造口術后引流管以及腹腔雙套管持續沖洗引流的管理，空腸瘺口進行近段腸液引流遠段腸液回輸的管道管理，腸內營養的建立和護理，瘺口周圍皮膚的護理。通過多學科綜合治療和護理，患者內環境得到改善，預后良好。

關鍵詞：吻合口瘺；腸瘺；腸液回輸；腸內營養

吻合口瘺和腸瘺都是消化道手術后嚴重的并發癥，瘺的主要危害是消化液對腹腔組織及裸露血管的腐蝕，如不及時處理可造成水、電解質和酸堿平衡的失調、營養代謝紊亂、腹腔內感染和大出血等并發癥，甚至可導致患者死亡。而高位腸瘺不僅對患者病理生理發生變化，且大量的消化液刺激局部皮膚使傷口難以自愈，給患者造成極大的痛苦。我科于2013年4月收治一位因結腸切除術后出現吻合口瘺，行橫結腸造口術，術后持續進行腹腔沖洗加負壓引流，后又并發高位小腸瘺，腸內營養難以開展，我們采取經瘺口將導管置入腸腔，近段行小腸液回收，遠段行自體腸液合并腸內營養液回輸，患者內環境很快得到改善，預后良好。現將護理過程報告如下。

1 一般資料

患者，女，69歲，住院號：00102447。患者因結腸腺瘤樣息肉于2013年04月02日全麻下行“左半結腸切除術”，04月17日晚，患者腹腔引流管及切口處滲出大量糞便樣液體，急診行剖腹探查+橫結腸造瘺口術，術后轉入ICU，血生化檢查谷丙轉氨酶31U/L，谷草轉氨酶43U/L，總白蛋白34g/L，白蛋白16.3g/L，鈉158.2mmol/L，氯111.9g/L，鉀4.26mmol/L，鈣1.82mmol/L，全身水腫明顯，入科后予經口氣管插管機械通氣、抗感染、維持內環境等治療并予以生理鹽水+慶大霉素持續腹腔沖洗加負壓引流。04月19日始予以腸內營養。04月22日脫機成功予以拔除氣管插管。04月26日患者腹腔引流球引流出黃色液體200ml，量較前明顯增加，白細胞20.71*109/L，中性粒細胞95.13%，考慮腸瘺，04月27日全麻下行剖腹探查+腸瘺修補+空腸曠置術。術后暫禁食，予以機械通氣、TPN營養支持，抗感染、護肝、促進腸恢復，維持內環境穩定、白蛋白及血漿減輕腸道水腫等治療。04月30日考慮短期氣管插管不能拔除，給予經皮氣管切開行機械通氣。05月17日于空腸曠置瘺口處放置T管接引流袋引流腸液。05月18日血生化示谷丙轉氨酶119U/L，谷草轉氨酶109U/L，總膽紅素40.3mmol/L，考慮長期TPN脂肪乳加重肝臟負擔，暫減少脂肪乳劑量同時護肝治療。05月22日始經瘺口近端行負壓引流，遠端行自體腸液回輸及腸內營養，后患者全身狀況、內環境得到改善。06月05日患者拔除氣管切開套管轉出ICU，07月12日患者接受曠置空腸回納術，08月02日出院。

2 術后監測和護理

2.1橫結腸造口術后引流管以及腹腔雙套管持續沖洗引流的管理 實施持續腹腔沖洗能夠使漏出的消化液得到稀釋，降低瘺液對患者腹腔臟器的損害，稀釋后也使瘺液對臟器的腐蝕濃度得到控制，改善患者的病情。同時，其還能夠有效維持引流管的通暢，使得腹腔的壞死組織以及腸道內容物及時得到清除，加快瘺口炎癥的消除，促進新肉芽的生長[1-2]。患者術后留置左、右腹腔引流管各一根，腹膜、切口下負壓引流管一根。于左側腹腔引流管內以生理鹽水1000ml+慶大霉素24萬U持續腹腔沖洗，同時左右腹腔引流管接Y型套管持續低負壓引流。①將床頭抬高30°，有利于引流工作的進行的同時預防VAP的發生；②腹腔沖洗裝置保持密閉性，并在各個管道的出液口及入液口貼好相應的標志，并做好交接班；③腹腔沖洗液以輸液泵每h120ml滴注，并以低負壓60mmHg引流，若引流液粘稠的情況下可適當將沖洗液速度加大；④沖洗過程中嚴格遵循無菌原則；⑤記錄沖洗液以及引流液的量，統計出入差值，以維持引流的有效度；⑥密切觀察引流液的顏色以及性狀。

2.2腸液回輸的管道護理 患者每日消化液分泌量500～3000ml，沿外置的空腸瘺口不斷溢出。消化液含有豐富的電解質和消化酶，是任何人工配置的液體無法相比的，大量丟失易引起水電解質紊亂和酸堿失衡，直接影響到患者腸道的消化吸收功能及腸內營養支持的效果[3]。遵醫囑做好導管護理和消化液的引流與回輸：①置入腸腔近段的雙腔氣囊導尿管僅相對固定；易隨著腸腔蠕動而移位。護士每h觀察氣囊導尿管固定情況。查看有無滑脫及造口腸黏膜血液循環情況，每班做好記錄；②置入的雙腔氣囊導尿管接吸引導管裝置以50～60mmHg低負壓吸引將小腸液收集于無菌袋，確保引流通暢，準確記錄引流量，每2h將收集的消化液經過雙層無菌紗布過濾后用50ml針筒抽出，接延長管通過遠段，置入的吸痰管以40ml/h的速度及時輸入。05月24日行腸液回輸時患者感疼痛不適，考慮患者長期禁食腸道功能未恢復，腸液刺激導致患者腸道痙攣性疼痛有關。調節腸液回輸速度20ml/h，回輸端延長管接三通管，予5%糖鹽水稀釋腸液同時輸入，輸入2h停頓0.5h。后患者腹部疼痛癥狀緩解，適當調整回輸速度40ml/L，患者無不適。

2.3腸內營養的建立和護理 ①05月28日繼以5%糖鹽水稀釋腸液，同時使用腸內營養泵予以百普力合并腸液經遠段輸入，速度從30ml/h開始，逐漸增加至60ml/h；②每日百普力的量由最初500ml逐漸增至2000ml，輸注前經電子加熱器加熱；③百普力合并腸液回輸順利，患者未再出現腹痛腹脹等不適癥狀；④在腸內營養輸入過程中，每4h用生理鹽水10～20ml沖管1次，以保持管道通暢；⑤每次輸注前后以生理鹽水20ml沖管后封管，防腸液殘渣堵塞管腔；⑥腸液回輸期，評價腸功能恢復情況，每日統計橫結腸造口處大便量、性質，做好出入量的統計。

2.4瘺口周圍皮膚的護理 患者術后出現高位高流量腸外瘺，經采用傳統勤換藥、涂抹氧化鋅軟膏保護、T管引流均不能解決大量消化液從瘺口溢出刺激、腐蝕皮膚的問題。空腸曠置瘺口周圍皮膚紅腫、糜爛，呈鮮紅色。①空腸曠置瘺口以及橫結腸造瘺口周圍的皮膚護理：高位瘺口每日大量腸液外滲，未采用腸液收集前，我科使用T管放置于瘺口處行腸液引流，但仍有大量腸液外滲。采用近端腸液收集后，腸液外滲明顯減少，但仍有腸液流出，每日用生理鹽水棉球清洗瘺口周圍皮膚，輕輕擦干后予3M公司生產的水膠體貼膜保護，用負壓吸引管隨時吸除消化液，并用紅霉素軟膏保護周圍皮膚，用紅外線烤燈照射。患者于腸液回輸5d后，局部皮膚有明顯好轉。橫結腸造口處皮膚濕疹樣變也明顯好轉；②患者病程較長，長期臥床，大量腸液流失導致全身營養得不到有效支持，低蛋白血癥導致的水腫，以及全身各管道都極大限制了患者的活動，應積極預防褥瘡的發生。使用氣墊床，以三角翻身枕每2h予以翻身拍背，手肘、下肢予以軟枕保護各骨隆突處，被腸液外滲污染的被服及時更換，保持床單元干潔。

3 小結

相關研究發現腸外瘺特別是高位瘺患者每天均有大量消化液丟失，患者的內穩態和營養狀況不容易得到有效地改善和維持，即使早期給予EN也會由于缺乏消化液而影響吸收。通過實施EEN加消化液回輸來對腸外瘺患者營養狀況改善進行觀察，結果發現消化液回輸不僅能改善EN物質的吸收，而且還有利于糾正水電解質失衡，使重癥腸瘺患者的EN得以早期順利實施[4]。有文獻報道，腸液回輸可有效地維持瘺口遠端腸黏膜細胞的完整性，支持腸黏膜屏障，明顯減少腸源性感染的發生，腸液回輸可有效保持遠端腸管形態，使腸管不萎縮，手術時更易分離和吻合，且有利于機體內環境的穩定[5]。我院生化檢查項目中對清蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白等營養指標有缺如，且該患者在腸液回輸前期血漿、白蛋白等血制品輸入較多，所以該病例無法對腸液回輸對于營養狀態改善方面有直觀的評判，但腸液回輸以及腸內營養的開展改善了患者的預后，對于維持內環境的穩定也起到重要作用。

參考文獻：

[1]霍紅，劉嬈暢.持續腹腔沖洗治療胰十二指腸切除術后胰瘺致腹腔出血的觀察及護理[J].護士進修雜志， 2012，27（2）：178-179.

[2]楊磊，劉東霞.持續腹腔沖洗在胃癌術后吻合口瘺患者中的應用及護理[J].全科護理， 2013，11（3）：40-41.

[3]朱亞麗，黃蔚萍，孫嵐，等.留置空腸造瘺管并發腸外瘺患者的護理[J].中華護理雜志，2012，3，47（3）：251-253.

[4]葉向紅，江方正，趙允召，等.重癥腸瘺患者早期腸內營養結合消化液回輸的管理[J].腸外與腸內營養，2014，5，21（3）：189-192.

[5]朱晉國.任建安.王新波，等.腸液回輸對腸外瘺患者腸內營養物質吸收的影響[J].中華普通外科雜志，2006，21（10）：724—726.

編輯/馮焱