無管化經皮腎鏡研究進展

摘要：經皮腎鏡取石術（ PCNL）治療泌尿結石的首選方法，無管化經皮腎鏡（tubeless PCNL）在術后疼痛、住院時間等方面有其獨特優勢。該文就無管化經皮腎鏡發展情況予以綜述。

關鍵詞：經皮腎鏡；無管化；腎結石

Research Progress of Tubeless Percutaneous Nephrolithotomy

ZENG Si-ping

（Department of Urology， Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，Guangxi，China）

Abstract：Percutaneous nephrolithotomy（PCNL） preferred method for the treatment of urinary calculi.Tubeless percutaneous nephrolithotomy （tubeless PCNL） has its unique advantages in the postoperative pain，hospitalization time etc.. Here is to make a review of the developmentthe of tubeless percutaneous nephrolithotomy.

Key words：PCNL；Tubeless；Renal calculus

泌尿系結石是南方地區高發疾病，占到目前我院泌尿外科住院患者60%以上，經皮腎鏡碎石（PCNL）是治療泌尿腎臟及輸尿管上段結石的金標準。而無管化經皮腎鏡（tubeless PCNL）在處理泌尿系結石方面有其獨特優勢，現就tubeless PCNL發展狀況予以綜述。

1 無管化經皮腎鏡的發展情況

1970年經皮腎鏡碎石治療大的復雜腎結石被接受以來，PCNL術后留置造瘺管成為常規手段[1]。腎造瘺管可以引流尿液，通道便于二次清石手術，但是很多研究發現留腎造瘺管導致很多并發癥，其中比較明顯的是問題是增加了麻醉藥用量、住院時間延長，增加了患者痛苦[2，3]。Kim等人認識到腎造瘺管對患者造成的困擾，手術中采用更細的造瘺管，可以在不增加出血風險的情況下能明顯增加患者的舒適度[4]。正是在以上人員研究結果下，無管化經皮腎鏡（tubeless PCNL）的概念才得以提出[5]，不放置腎造瘺管，而是單純留置輸尿管導管的tubeless PCNL。近年來完全無管化經皮腎鏡（Totally tubeless PCNL）的概念得以提出，不放腎造瘺管和輸尿管導管，目的是為了在保證患者治療效果的同時，不增加患者手術并發癥，又能進一步減少患者的不適[6]。Totally tubeless PCNL是有效和安全的，但是由于存在手術后的尿外滲、殘余結石導致的梗阻以及需要二次手術等問題，阻礙了tubeless PCNL的開展。1986年Winfield 等報道了2 例患者由于并發嚴重的尿外滲， 導致住院時間延長[7]。Totally tubeless PCNL雖然剛開始階段并沒有被完全接受，并存在一定的爭議。但是隨著醫療技術的發展，PCNL手術技巧熟練，術后處理更加完善。Totally tubeless PCNL能滿足手術效果最大化、手術并發癥最小化，而且患者也能從手術中獲得最大效益[8]。近年來隨著經皮腎鏡手術設備的不斷更新和醫生操作水平的不斷提高，很多泌尿外科專家接受了tubeless PCNL的理念，tubeless PCNL在治療泌尿系結石方面得到較為廣泛應用。

2 無管化經皮腎鏡的分類

無管化PCNL文獻報道主要分為兩大類：①完全無管化經皮腎鏡（Totally tubeless PCNL）；②部分無管化經皮腎鏡（Partally tubeless PCNL）。

Totally tubeless PCNL手術中不留置腎造瘺管和輸尿管支架管，最早報道Totally tubeless PCNL是由Karami等人于2004年完成[9]。早期開展Totally tubeless PCNL因為存在尿外滲、出血、殘石的處理等方面的問題，Totally tubeless PCNL并沒有被廣大完全接受。但是因為Totally tubeless PCNL存在住院時間縮短、患者疼痛感覺減輕、麻醉用藥減少，患者的舒適度增加等方面的優勢，給Totally tubeless PCNL開展帶來新的動力。Totally tubeless PCNL術后處理殘留結石需要重新穿刺建立PCNL通道，存在一定的風險。另外還存在通道出血，尿液外滲，結石、血塊或水腫堵塞輸尿管引起的腰部不適等并發癥。但是設備的更新、技術的成熟、新的理念的出現、患者接受程度提高等也使這項技術的廣泛開展提供了幫助。

Partally tubeless PCNL目前文獻報道主要有兩大類：①放內引流（包括雙J管或輸尿管導管），不留外引流管（腎造瘺管）。這類Partally tubeless PCNL 能減少Totally tubeless PCNL術后存在的結石、血塊或水腫堵塞輸尿管引起的腰部不適等并發癥，但同樣存在放置內支架出現相應的并發癥，另外也需術后取出支架管，增加了患者的費用，給患者生活帶來不便。有些學者通過改良放置內支架管及拔除內支架的方法，減輕了患者的痛苦，也起到一定的效果[10]；②留外引流管（腎造瘺管），不放內引流管（包括雙J管或輸尿管導管）。這類Partally tubeless PCNL能二期處理殘石，能減輕因殘石、血塊及水腫導致的輸尿管堵塞。但是留置外流管同樣存在牽拉引起的患者不適，外引流管與外界相通，會增加患者感染機會， 拔除引流管同樣存在疼痛及出血的可能。目前我們有選擇性完成此類Partally tubeless PCNL153例，術后4d復查無明顯殘石，無出血，夾閉外引流管無腰脹、無發熱拔除外引流管。患者存在外引流管牽拉不適感、患者的活動有一定程度受限，但未發現其它較嚴重的并發癥。

3 無管化經皮腎鏡的適應癥與禁忌癥

大多數泌尿外科專家認為tubeless PCNL還是應該有一定的選擇性，但是近年來隨著設備完善和手術技巧的提高，絕大多數的上尿路結石都可以選擇tubeless PCNL。剛開始階段tubeless PCNL主要還是針對結石相對簡單，手術中無明顯出血及損傷的病例。Chang等人報道Totally tubeless PCNL應滿足以下條件：腎盂輸尿管結合部或者腎盂單一結石，直徑2～4cm；單一肋下通道，無明顯的出血和集合系統損傷。但是Chang等認為以下幾種情況不應行Totally tubeless PCNL：①患側腎有手術史；②雙側結石；③孤立腎；④肋上通道；⑤二次手術后；⑥PCNL出血；⑦損傷集合系統[11]。Lu等人則認為tubeless PCNL處理的結石應小于4cm，并認為同時無明顯的出血和集合系統損傷。但是Lu等人也認為如果存在下尿路梗阻、感染、出血傾向、PCNL術后出血，集合系統損傷等情況不應行tubeless PCNL[12]。目前大多數認為tubeless PCNL適應癥要滿足以下條件：①無集合系統穿孔；②無結石殘留；③出血相對較少。有下列情況者應該列為tubeless PCNL的禁忌癥：①明顯出血；②明顯集合系統損傷；③較多的結石殘留需二次清石。雖然大多數泌尿外科專家認為tubeless PCNL還是應該有一定的選擇性，但是隨著技術的進步，也有很多泌尿外科專家認為所有需行PCNL的結石患者均能行tubeless PCNL，但是tubeless PCNL的禁忌癥與以上觀點基本一致[13]。有部分專家認為結石的大小也會影響到tubeless PCNL的開展，Lu等選擇的tubeless PCNL患者結石小于4cm，Chang等則選擇該類患者結石2～4cm，但目前大多數認為結石的大小對該種手術方式的選擇沒有影響，Jou等認為所有結石患者需行PCNL都可以考慮選擇tubeless PCNL[14]。tubeless PCNL的適應癥與禁忌癥只是相對的，醫療技術的進步，設備的更新，必然會使tubeless PCNL的應用范圍更加廣泛。

4 特殊患者的無管化經皮腎鏡

兒童由于未成年，其身體結構與成年人存在較大差異，近年來有很多關于兒童tubeless PCNL的相關報道。兒童tubeless PCNL是安全有效的，年齡和體重并不是tubeless PCNL的禁忌。2007年Khairy等人最早報道兒童Tubeless PCNL，這組病例平均年齡7.5歲（4～15歲），平均手術時間115min，5例患兒有漏尿，另外有1例術后有小的殘石，與ESWL治療兒童泌尿系結石相比較，患兒疼痛減輕，住院時間縮短，兒童Tubeless PCNL是替代ESWL治療泌尿結石有效、安全的方法[15]。Samad等人認為兒童（14歲以下）患者tubeless PCNL是安全有效的，術后的鎮痛要求少，相對于PCNL術后常規留置腎造瘺管住院時間縮短。Samad等認為這類患者應該滿足單通道、無明顯出血和集合系統損傷，如果合并出血、集合系統損傷、多通道等情況下不宜行tubeless PCNL[16]。Aghamir等為了評估兒童Totally tubeless PCNL的結果和安全性，14歲以下的患者分為兩組：A組13例，行Totally tubeless PCNL；B組10例，接受標準PCNL。比較兩組并發癥、輸血率、鎮痛藥的使用、Hb下降、手術時間及住院時間，手術時間、輸血率、并發癥、Hb下降無明顯的差異，但是能減少住院天數和止痛藥的使用，同樣認為兒童（14歲以下）患者有選擇性tubeless PCNL是安全的[17]。老年結石患者因為合并有多方面的老年疾病，身體機能退化，tubeless PCNL確實面臨很多風險，特別是70歲以上老年患者風險更大。Jou等為了探討老年患者tubeless PCNL的安全性，系統回顧了401例tubeless PCNL患者。所有患者被分為兩組，其中1組為70歲及以上患者50例，另外1組70歲以下的患者351例，比較兩組之間結石大小、平均手術時間、手術后的住院時間、術后尿路感染及輸血率無顯著性差異。兩組各有1例患者出現肺部并發癥，沒有出現其他嚴重并發癥。并認為老年尿路結石患者tubeless PCNL是安全的[18]。

有開放手術取石病史tubeless PCNL對于泌尿外科醫生而言通常是有很大挑戰性，開放手術取石會導致腹膜后解剖結構的變化，腎臟位置、內部結構會有不同，周圍器官也會有相應的影響，增加了建立tubeless PCNL通道及手術中清石的難度，并帶來更多的手術風險。雖然有開放手術取石病史tubeless PCNL有更大風險，但是還是有很多泌尿外科醫生進行這方面的嘗試。Shah等人報道了25例既往同側腎開放手術tubeless PCNL的初步經驗，患者腎及輸尿管上段結石，不論結石的大小、數目、腎積水程度，均可以考慮取石病史tubeless PCNL。但Shah等認為多通道、顯著出血及有殘石需要分階段PCNL的患者不宜考慮取石病史tubeless PCNL。通過比較發現開放腎手術史的tubeless PCNL可以降低手術鎮痛藥的使用，縮短住院時間，不影響結石的清除率及增加并發癥[19]。Gupta等認為有腎切開及腎盂切開取石的患者腹膜后會形成手術疤痕，PCNL要注意腎盂腎盞的穿刺，通道的擴張也會存在難度，但開放手術后再次tubeless PCNL與PCNL比較，患者并發癥的發生率和有效性并沒有什么不同[20]。Lojananpiwat也報道相類似病例，有腎切開取石病史的患者分為兩組，一組tubeless PCNL手術，另外一組標準PCNL手術，手術時間、并發癥及成功率并無顯著不同，但tubeless PCNL能縮短患者住院時間和減少鎮痛藥物的使用，并認為既往開放手術后tubeless PCNL是安全和有效的[21]。

另外還有很多特殊患者和特殊結石的處理是PCNL及tubeless PCNL面臨的難題，很多泌尿外科專家進行該方面的探索。例如，門診患者的tubeless PCNL，患者住院時間可以明顯減少，同時也未額外增加手術并發癥[22]，肝硬化抗血小板治療患者的tubeless PCNL[23]，鹿角狀結石的tubeless PCNL[24]，多通道tubelessPCNL[25]，雙側tubeless PCNL[26]，鹿角狀結石雙側同時tubeless PCNL[27]，孤立腎、異位腎、馬蹄腎等腎臟特殊結構形態位置異常患者的PCNL也有相關報道，但目前此類病例的tubeless PCNL報道例數較少[28，29]。結石的微創治療一直是泌尿外科醫生追求的目標，在保證患者治療效果前提下，以更小通道達到更佳的治療效果，Knoll等人就報道微通道tubeless PCNL（18F）與傳統的tubeless PCNL（26F）對照研究，50例單發腎盂及腎盞結石被分為兩組，tubeless mPCNL疼痛感覺方面有明顯的優勢（疼痛視覺評分），減少了疼痛藥物的使用。結果顯示tubeless mPCNL減少患者的住院時間和手術后疼痛，但是這個結果也受到結石的碎石負荷大小的影響[30]。

5 無管化經皮腎鏡通道處理

tubeless PCNL常見的問題通道的出血，目前研究發現可以通過止血劑控制出血的發生，同時能減少尿液外滲。一個創新的輔助治療是使用新型止血劑如纖維蛋白膠，豬明膠凝血酶，纖維蛋白原膠原基質，凝血酶或與凝血酶牛膠原蛋白顆粒等作為通道栓塞劑，但此類止血劑不溶于水，容易形成尿路的梗阻[31-34]。為了解決止血劑與尿液接觸導致尿路梗阻的問題，Lee 等人通過逆行插入一條帶氣囊的輸尿管導管置入通道， 充氣后避免止血劑與尿液接觸， 然后再由腎通道注入新型止血劑，可以堵塞通道，避免止血劑進入尿液引起尿路梗阻[35]。雖然新型止血劑在tubeless PCNL控制出血方面是很吸引人的，但是從某些方面而言止血劑的應用根本有時并不是必須的。多中心的研究結果表明在不使用止血因子栓塞通道的前提下， tubeless PCNL與常規PCNL在出血方面并沒有明顯的差別。另外目前資料顯示PCNL輸血率低于0.8%，是否需要使用止血劑及使用的時機、患者費用的增加等問題也是需要值得考慮的。因此tubeless PCNL過程中使用新型止血劑堵塞通道還是存在爭議，這種通道處理方法主要適用于手術有明顯出血而又可以保守治療的患者[36]。

6 小結

tubeless PCNL相對傳統PCNL而言，在患者的疼痛感覺，住院時間，麻醉藥物及鎮痛藥物的使用等方面還是有明顯的優勢。隨著泌尿外科專家的不斷探索，新的設備和材料的出現，tubeless PCNL的應用范圍會更加廣泛，但是tubeless PCNL也要根據患者的病情和醫生的熟練程度來決定。另外輸尿管軟鏡及各種配套設備的出現，輸尿管軟鏡技術已經替代部分PCNL，解決了一部分以前單純PCNL無法解決的問題。

參考文獻：

[1]Fernstr？觟m I，Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy：a new extraction technique[J].Scand J Urol Nephrol，1976，10：257-259.

[2]Bellman GC， Davidoff R， Candela J， et al. Tubeless percutaneous renal surgery[J].J Urol，1997，157：1578-1582.

[3]Crook TJ， Lockyer CR， Keoghane SR， et al. A randomized controlled trial of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].J Urol. 2008，180：612-614.

[4]Kim SC， Tinmouth WW， Kuo RL，et al. Using and choosing a nephrostomy tube after percutaneous nephrolithotomy for large orcomplex stone disease： a treatment strategy[J]. J Endourol，2005，19：348-352.

[5]Wickham JEA，Miller RA，Kellett MJ，et al.Percutancous nephrolithotomy： one stage or two[J]Br J Urol，1984，56（6）582-584.

[6]Chang CH， Wang CJ， Huang SW. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy： a pr]ospective randomized controlled study[J]. Urol Res，2011，39：459-465.

[7]Winfield HN，Weyman P，Clayman RV.Percutaneous nephrostolithotomy： complications of premature nephrostomy tuberemoval[J].Jurol，1986，136（1）：77-79.

[8]Mandhani A，Goyal R，Vijjan V，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy-should a stent be an integral part[J]. J Urol，2007，178：921-924.

[9]Karami H，Gholamrezaie HR.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients[J].J Endourol，2004，18 （5）：475-476.

[10]Yun SI，Lee YH，Kim JS，et al.Comparative study between standard and totally percutaneous nephrolithotomy[J].Korean J Urol，2012，53（11）：785-789.

[11]Chang CH，Wang CJ，Huang SW.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy： a prospective randomized controlled study[J]. Urol Res，2011，39：459-465.

[12]Lu Y， Ping JG， Zhao XJ，et al. Randomized prospective trial of tubeless versus conventional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].World J Urol，2012.

[13]Shoma AM，Elshal AM.Nephrostomy tube placement after percutaneous nephrolithotomy： critical evaluation through a prospective randomized study[J]. Urology，2012.

[14]Jou YC，Shen CH，Lin CT，et al.Safety and efficacy of tubeless percutaneous nephrolithotomy in patients on anti-platelet therapy and cirrhotic patients[J].Urol Res，2011，39：393-396.

[15]Khairy Salem H，Morsi HA，Omran A，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy in children[J]. J Pediatr Urol. 2007；3：235-8.

16.Samad L， Aquil S， Zaidi Z. Paediatric percutaneous nephrolithotomy： setting new frontiers[J]. BJU Int，2006，97：359-363.

[17]Aghamir SM， Modaresi SS， Aloosh M， et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy for upper pole renal stone using subcostal access[J]. J Endourol，2011，25：583-586.

[18]Jou YC，Lin CT，Cheng MC，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy for geriatric patient[J].Urol Int，2009，82：346-349.

[19]Shah HN，Mahajan AP，Hegde SS，et al.Tubeless perphrolithotomy in patients with previous ipsilateral open renal surgery：a feasibility study with revie of literature[J].J Endour，2008，22（1）：19-24.

[20]Gupta R，Gupta A， Singh G，et al.PCNL-A comparative study in nonoperated and in precviously operated （open nephrolithotomy/pyelolithotomy）patients-a single-surgeon experience[J].Int Braz J UroL，2011，37（6）：739-744.

[21]Lojanapiwat B.Does previous open nephrolithotomy sffect the efficacy and safety of tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Urol Int，2010V85N1：42-46.

[22]Beiko D， Lee L.Outpatient tubeless percutaneous nephrolithotomy：the initial case series[J]. Can Urol Assoc J，2010，4（4）：E86-90.

[23]Jou YC，Shen CH，Lin CT，et al.Safety and efficacy of tubeless percutaneous nephrolithoomy inpatients on anti-platelet therapy and cirrhotic patients[J].Urol Res，2011，39（5）：393-396.

[24]Falahatkar S，Khosropanah I，Roshani A，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy for staghorm stones[J].J Endourol，2008，22（7）：1447-1451.

[25]Shah HN，Kausik VB，Hegde SS，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy： a prospective feasibility study and review of previous reports[J].BJU Int， 2005， 96（6） ： 879-883.

[26]HN，Kausik VB，Hegde SS，et al.Safety and sfficacy of bilateral simultaneous tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2005，66（3）：500-504.

[27]Wang CJ，Chang CH，Huang SW，et al.Simultaneous bilateral tubeless percutanous nephrolithotomy of staghorn stones：aprospective randomized controlled study[J].Urol Res，2011，39（4）：289-294.

[28]Aghamir SM，Mohammadi A，Mosavibahar SH，et al.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in renal anomalies[J].J Endourol， 2008，22（9） ： 2131 -2134.

[29]Matlaga BR，Kim SC，Watkins SL，et al.Percutaneous nephrolithotomy for ectopic kidneys：over，around，or through[J].Urology，2006，67（3）： 513-517.

[30]Knoll T，Wezel F，Michel MS，et al.Do patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy？A comparative prospective study[J].J Endourol，2010，24（7）：1075-1079.

[31]Lipkin ME， Mancini JG， Simmons WN， et al. Pathologic evaluation of hemostatic agents in percutaneous ephrolithotomy tracts in a porcine model[J]. J Endourol，2011，25：1353-1357.

[32]Gudeman SR， Stroup SP， Durbin JM， et al. Percutaneous stone surgery using a tubeless technique with fibrin sealant： report of our first 107 cases[J]. BJU Int，2012，110：E1048-52.36.

[33]Cormio L，Perrone A，Di Fino G，et al. TachoSilsealed tubeless percutaneous nephrolithotomy to reduce urine leakage and bleeding： outcome of a randomized controlled study[J]. J Urol，2012，188：145-150.

[34]Li R，Louie MK，Lee HJ，et al. Prospective randomized trial of three different methods of nephrostomy tract closure after percutaneous nephrolithotripsy[J]. BJU Int，2011，107：1660-1665.

[35]Lee D I，U rib e C， Eich el L，et al. S ealing PCN L tracts w ith Gelatin M atrix H emostatic Sealant（FloSeal）：Initial clin ical use[J].J Urol， 2004， 171： 575-578.

[36]Duvdevani M，Razvi H，Sofer M，et al.Third prize： contemporary percutaneous nephrolithotripsy： 1585 procedures in 1338 consecutive patients[J]. J Endourol，2007，21：824-829.

編輯/哈濤