股骨轉子下骨折手術治療及分型研究

摘要：股骨轉子下骨折作為臨床常見的髖部骨折，發病率較高，目前多采用手術內固定方法治療以提高骨折的愈合率和改善術后功能，但由于股骨轉子部位解剖結構特殊，多易發生粉碎性骨折，骨愈合困難，易導致內固定失敗。本研究股骨轉子下骨折分型及治療方式進行綜述，以期為合理選擇的手術方式以有效避免骨折畸形愈合及其他并發癥提供理論依據。

關鍵詞：股骨轉子下骨折；分型；內固定

股骨轉子下骨折（subtrochanteric femoral fracture，SFF）是臨床常見的髖部骨折之一，占到髖部骨折的10%～30%[1]。無論在年輕人還是老年人均可發生，呈現雙峰分布，年輕患者多因高能量損傷有關，如車禍、跌落傷等，對于老年患者而言，骨質疏松也是導致其發生的因素[2]。目前，對于股骨轉子下骨折，多采用手術內固定方法治療，以提高骨折的愈合率和改善術后功能。但由于股骨轉子部位解剖結構特殊，屬于高應力集中區，多易發生粉碎性骨折，且由堅硬皮質骨構成，骨愈合困難，易導致內固定失敗[3]。因此，如何選擇合理的手術方式以有效避免骨折畸形愈合及其他并發癥對于骨折治療具有重要意義。本研究就股骨轉子下骨折分型及治療方式進行綜述，以期為股骨轉子下骨折的治療提供理論依據。

1股骨轉子下骨折的分型

股骨轉子下骨折分型主要用于判定骨折的穩定性，從而合理選取內固定物以提高內固定效果。對于股骨轉子下骨折分型的定義最早由Fielding等提出，以股骨轉子下區的結構特點、力學因素、骨折部位為依據，按照骨折與股骨小轉子的距離進行分型，但其未涉及骨折粉碎問題，結果存在片面性[4]。隨著臨床研究的不斷深入，依據骨折塊數目、骨折線形狀及位置的分型方法被提出，同時，在此分型基礎上，股骨內側皮質對于內固定的重要作用得以發現。Seinsheimer[5]等研究發現，股骨內側皮質是導致內固定術后喪失穩定性的重要因素。然而后續研究報道由于缺少對外側皮質和大轉子的重視，使得部分骨折無法分型。目前，臨床多采用AO內固定提出的AO分型，其根據股骨近端張力骨小梁的走向和股骨髓腔的起點重新定義股骨轉子下區的解剖定位，從而提出與其他長骨骨折分型基本相似的分型方式，即簡單骨折、帶有蝶形骨折碎片的骨折及粉碎骨折，該類分型較為簡便，且可有效反映骨折的嚴重程度，有利于股骨轉子下骨折的診斷和療效評價[6]。雖然AO分型較為常用，其也僅為一種描述性分型，對于指導手術方式選擇的作用不大。Kyle[7]提出通過觀察小轉子是否骨折、梨狀窩是否完整來分型，這與當時流行的髓內釘固定技術有關，其可指導不同內固定方法及不同類型髓內釘的選擇，但由于梨狀窩進釘操作較為繁瑣，難度大，目前已被大轉子頂點進釘內固定所替代，使得其臨床應用受到很大限制。此外，Russell 和Taylor[8]等根據小粗隆的連續性、骨折線是否向后延伸至大粗隆累及梨狀窩等因素提出新的分型方法，對于股骨轉子下骨折診斷與治療具有良好的效果，應用也較為廣泛。

2股骨轉子下骨折的治療

股骨轉子下骨折多因高能量暴力所致，多為粉碎性骨折，使得復位及固定難度加大。目前，手術治療是股骨轉子下骨折治療的首選，但固定方法頗多，選擇何種手術行內固定仍無定論。

2.1髓外固定技術

2.1.1股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板遵循BO原則，綜合加壓接骨板固定技術和生物性內固定器技術的優勢，通過使用螺釘鎖扣在接骨板上，從而避免螺釘松動，增強其內在穩定性，進一步減少股骨轉子下骨折復位的危險；板釘鎖定結構的使用降低了對于接骨板塑形的要求，縮短了手術時間；同時，固定螺釘的交叉設計也增強了內固定物的抗拔出力，尤其對于骨質疏松患者效果更為顯著。鄭志榮[9]等通過對25例股骨轉子下粉碎性骨折患者行股骨近端鎖定鋼板固定治療發現，所有患者均愈合良好，且未出現感染、內固定失敗等并發癥。

2.1.2動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS） 最初DCS主要用于股骨遠端的髁間骨折的治療，但近年來在股骨轉子周圍骨折中的應用也廣泛開展，其利用螺釘分散鋼板短臂所受的應力，符合髖部的生物力學。孫成長[10]等通過對33例不穩定性股骨轉子下骨折患者行倒置動力髁螺釘內固定治療，所有患者均達到解剖復位，術后隨訪發現患者骨愈合良好，且未發生下肢靜脈血栓、髖內翻、內固定物松動、斷裂等。行DCS內固定術時要求滑動螺釘入點較高，一般選取大粗隆頭頸部固定，這就需要大粗隆上方骨質完整，因此對逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎骨折可作為DCS的適應證。另外，對于首次行DHS螺釘內固定失敗者，DCS也是再次手術治療的首選方案。但有報道稱，在老年患者中該術式的失敗率較高，這往往與患者過度負重有關，對于無法限制負重的老年患者應盡量減少DCS的應用[11]。

2.1.3 動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS） 動力髖螺釘（DHS） 是目前最為常用的標準內固定方法之一，其利用寬螺紋拉力螺釘與套筒鋼板及加壓螺釘連接，并通過套筒做軸向移動，起到良好的靜力加壓和滑動加壓作用，從而增強骨折塊置入物復合物的穩定性，有利于骨愈合。雷國鋒[12]等將對比分析動力髖螺釘治療和解剖型鋼板治療股骨轉子下骨折發現，動力髖螺釘治療患者優良率可達71.88%，且手術時間、術中出血量、術后下地時間及術后并發癥的發生率也顯著降低，表明動力髖螺釘內固定術治療股骨轉子下骨折療效安全可靠。此外，對于近端骨折塊，可增加使用松質骨釘或皮質骨釘進行固定，進一步提高骨折近端的固定強度，保持遠近骨折段受力均衡，提高骨折穩定性。

2.1.4微創固定系統（less invasive stabilization system，LISS） 微創固定系統是在經皮微創鋼板固定技術基礎上發展而來的，并在1995年經國際內固定研究會（AO/ASIF）批準成為新的內固定技術。國外研究顯示，其對于股骨轉子下骨質疏松骨折及假體周圍骨折的固定效果較好，尤其治療骨質疏松性骨折時，可耐受較高的軸向負荷，從而可避免內固定失敗[13]。王宏川[14]等對31例股骨轉子下骨折患者行微創固定系統倒置治療發現，患者均出現骨痂或骨折線消失，骨愈合良好，未出現內固定松動及深部感染者，同時，改良Harris髖關節評分顯示未出現療效不良者，提示倒置LISS微創固定股骨轉子下骨折效果良好。

2.1.5骨外固定器 單臂外固定支架是一種半侵入式穿針外固定方法，效果與滑動髖螺釘相似，在一些囊外髖部骨折的治療中應用，其手術創傷小，便于術后恢復，對于高齡高危患者股骨粗隆下骨折具有一定的臨床效果。但是，外固定器也存在一些明顯的缺點，如針道感染、外固定針松動、短縮畸形、影響術后功能鍛煉等等，其應用范圍已越來越小[15]。

2.2髓內固定技術 髓內固定技術多為閉合復位，術中切口小，出血少，利于保護骨折處血運，同時，操作簡便，手術時間短，這些優勢的存在有效降低了感染的發生，同時也可促進骨愈合，使得髓內固定在臨床廣泛應用。

2.2.1股骨重建釘 Russell.Taylor重建釘是最早用于臨床的股骨重建釘，其使用2枚6.5 mm拉力螺釘與主釘形成交鎖，從而利于股骨轉子頭頸部的旋轉；同時利用主釘有效分擔髓腔中央承擔應力，起到對股骨干的中軸固定作用；此外，手術時可無須考慮內側皮質連續性，因其固定強度大，一般不會出現內固定失敗者，且骨愈合率高[16]。袁海濤[17]等研究發現，行TriGen股骨重建釘治療股骨轉子下骨折的優良率可達91.67%，且骨愈合時間較動力髁螺釘治療顯著縮短。

2.2.2 PFNA 股骨近端髓內釘（proximal femoralnail，PFN）是經Gamma釘改進而來，通過增加防旋螺釘，提高了骨折端的防旋抗拉及抗壓能力，同時采用雙釘固定，增加遠端鎖釘與釘尾的距離，有效的分散股骨干應力，提高了的穩定性，可用于不穩定性骨折的內固定。此外，其采用的螺旋刀片交鎖裝置，提高了其屈服應力耐受，且遠端加鎖也減少了旋轉應力，使得其對于伴有小轉子骨折的轉子下骨折也有良好的固定效果[18]。但近年來，隨著其臨床應用的增加，適應證的擴大，并發癥發生率不斷攀升，如髖內翻、髓內壓增高等等[19]。但是，由于其具有力學分享和閉合操作技術優勢，且無需重建股骨內側皮質，仍是治療股骨轉子下骨折的最佳方案，對于骨折線在小轉子以下的低位股骨轉子下骨折可使用中央髓內釘固定，對于大轉子區完整的高位股骨轉子下骨折可選擇頭狀髓內釘固定。

2.2.3人工關節置換術 人工關節置換術主要用于骨轉子下嚴重粉碎股骨折、及伴發嚴重骨質疏松者及其他內固定失敗后骨不連者，其目的多為盡快恢復患者的負重功能，從而及早下床活動以減少多種并發癥的發生，提高患者的生活質量。關群[20]等利用人工關節置換治療老年股骨轉子間不穩定骨折發現，骨折愈合良好，未出現因手術并發癥而死亡者，且髖關節功能恢復優良率可達96%。

3結論

股骨轉子下骨折的治療應符合該部位的生物力學特點，盡量使用微創技術以保護軟組織。對于內固定方法的選擇，應根據骨折類型、移位情況合理選擇。目前，髓內固定還是髓外固定對于股骨轉子下骨折的治療效果更優尚無循證醫學證據證實，但只要遵循生物學固定原則，髓內固定與髓外固定均可獲得良好的效果。

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