小兒先心術后疼痛管理

摘要：小兒先心術后疼痛劇烈，解除疼痛是患兒術后護理工作的重要內容。因此就小兒先心術后疼痛的原因、評估、及護理進行了綜述。介紹了小兒先心術后疼痛的危害，引起疼痛的原因，疼痛的評估方法和護理措施。

關鍵詞：小兒先心術后；疼痛評估；護理

國際疼痛學會（IASP，1979）將疼痛定義為一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經驗學會了表達疼痛的確切詞匯，是身體局部或整體的感覺。而世界疼痛大會也已將疼痛確認為體溫、脈搏、呼吸、血壓后的“第五生命體征”。疼痛不僅給小兒軀體帶來不適，而且對精神、心

理、體質等方面也會產生不同程度的影響，直接影響生活和生存質量。在臨床工作中， 小兒術后疼痛問題已日益受到重視， 解除術后疼痛已成為護理工作的重要內容之一。先心術后有效的鎮痛不僅能減輕甚至免除術后疼痛， 更重要的是還可以使患兒呼吸功能盡早恢復正常，呼吸深，可咳嗽，早期離床，以減少肺部并發癥的發生。

疼痛的危害：疼痛雖然對身體有一定防御性和保護性功能，但在生理反應方面，疼痛可刺激交感神經興奮，引起心率加快、呼吸淺快、血壓升高、肌張力增加，增加肺循環阻力， 增加心肌耗氧量，加重酸中毒，引起體外循環心臟手術患者血流動力學的紊亂，不利于術后心臟功能的平穩過渡；疼痛也會因減少有效咳嗽而引起呼吸道內的分泌物不能順利排出，導致肺不張，增加對呼吸機的依賴；疼痛還會減少腸蠕動，引起免疫系統功能抑制；長期住院和反復的醫療干預，使患兒感覺認知障礙，引起脾氣性格的改變，影響生長發育。

1 先心術后引起小兒疼痛的主要原因

1.1小兒體外循環心臟手術常用胸骨正中切開技術，手術范圍大，手術切口較長，胸骨正中切口時須劈開胸骨，橫切口時需撐開肋間隙或切斷肋骨，且手術切口位于肋間，使肋間神經和其分支被損傷。這些對胸壁、胸部肌肉及神經損傷較大，術后切口及局部疼痛較重[1]。經研究先心術后無痛和輕度疼痛者僅為30% 左右，而中重度疼痛者占67% 以上[2]。

1.2小兒心臟手術術后留置管道多，經口或鼻氣管插管及吸痰對咽部的刺激引起疼痛；胸腔閉式引流管及心包和縱隔引流管等刺激肋間神經或因牽拉刺激皮膚可引起局部明顯的銳痛[3]；導尿管的留置讓患者有尿道灼痛感； 深靜脈或動脈穿刺留置針及外周靜脈針等有創性操作可引起局部疼痛。

1.3環境改變。ICU陌生的環境，強光，監護儀器引起的噪音，陌生的醫務工作者，缺乏熟悉的人與物引起的焦慮與不安可加重疼痛。

2 小兒疼痛的評估

2.1由于小兒經常無法準確地描述疼痛的部位、性質和程度；疼痛持續時間短；對疼痛的回避性強；表達疼痛時行為夸張等原因導致兒科醫護工作者對于小兒疼痛評估的困難[4]，因此在臨床工作中兒童疼痛的評估主要有3 方面：自我報告、生物學或生理學評估、行為學評估。護理人員在進行疼痛評估時，應根據人群年齡特點、疼痛特點選擇評估方法[5]。

2.2公認測量疼痛的黃金標準是小兒自己對所經歷痛苦的表達（即自我評估）。自我評估取決于小兒自己對疼痛的主觀描述，要求小兒有一定的認知和語言發展水平。包括語言評估法和視覺模擬評分法（ visual analogue scale，VAS），因此適合于18 個月以上且無先天或生理缺陷的小兒，但是在特定情況下，自我測量報告常帶有傾向性。

2.3生物學評估適合于尚不能說話的小兒，是通過測定小兒的心率、呼吸頻率、血壓及其變化來評估疼痛，其中心率是評價短期銳痛的簡便而合理指標。生理變化測量無法體現疼痛的特異性，在疼痛評估中只可用作參考指標。

2.4行為學評估是針對于嬰幼兒、智力殘疾小兒主要的疼痛評估方法。是對疼痛的客觀評估方法，根據兒童疼痛的特點，護士評估時選擇行為中的啜泣、哭鬧、呻吟、食欲下降、不愿獨處、坐立不安、易激怒、無法安撫、表情痛苦、姿態緊張等加以評估。目前較為普遍使用的有：新生兒疼痛評估量表（NIPS）、CHEOPS（東安大略兒童醫院疼痛評分）標準、MOPS（改良目的疼痛評分）標準。

3 小兒疼痛的護理

3.1環境護理 環境安靜舒適，光線柔和，溫濕度適宜，減少環境噪音，使患兒得到充分休息。病情穩定后盡早的從ICU轉入病房。盡量將治療一起進行，避免因看到穿白衣的醫務人員或護士引起患兒的恐懼性哭鬧而加劇疼痛。

3.2分散注意力 因為小兒神經系統發育尚不完善，有些器官的功能正在成熟，再加之好奇心理、貪玩心理的影響，注意力容易分散，對疼痛的耐受性較成人大[6]，可對嬰幼兒使用橡皮奶頭、撫慰、搖晃、抱、輕柔撫觸[7]，清唱兒歌或其他常用安慰語句轉移患兒注意力，對大一些的患兒可進行年齡適宜的活動，讓患兒深呼吸，看動畫片，講有趣的故事，給他們看書，聽輕柔的歌曲，吹泡泡等年齡適宜的活動、游戲， 將注意力轉移到愉快的事上，分散注意力來減輕疼痛。答應給患兒治療疼痛和使孩子等待的過程， 也可減輕患兒的焦慮和疼痛。

3.3做好術前、術后教育 術前做好家長和大齡兒童對疼痛、止痛藥的認識，掌握疼痛評估的方法、早期活動、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，了解止痛的重要性及方法[8]。經研究對家屬的心理支持很大程度上是對患兒的心理支持[9]。而母親對醫護人員的信任也會減少患兒的焦慮與疼痛[10]。因此要鼓勵家長參與術后制定合理的康復訓練計劃，早期下床活動，秋冬季活動時要注意保暖，注意運動要適度。保持樂觀、愉悅的心情，合理飲食，定期門診咨詢檢查，按時服用藥物等。通過教育，讓患兒對術后疼痛有控制感，以消除對疼痛的恐懼、焦慮、無助感。

3.4針對管道引起的疼痛護理

3.4.1氣管插管 翻身過程中，注意根據鼻腔及喉部生理彎曲將頸部和頭部同時轉動，保持頭正中位[11]；氣道溫濕化可防止分泌物黏稠以利吸出，還可減輕氣道黏膜的刺激和痙攣；吸痰時動作輕柔迅速，減少刺激；定時檢查銜接口、導管有否漏氣，導管固定是否松動，膠布松脫、潮濕應及時更換。小兒尤其是新生兒氣管狹窄、短小，理解能力有限，不能有效配合治療，氣管插管容易移位或不慎脫出，需妥善固定[12]。意識清醒或躁動者用約束帶固定手腳，謹防患者躁動致氣管導管受壓、扭曲、滑脫或堵塞。一旦滿足拔管指針應盡早拔管。

3.4.2胸腔引流管 應妥善固定引流管，保持引流通暢，避免牽拉管道引起疼痛。意識清醒或躁動者用約束帶固定手腳，注意避免脫管。

3.4.3導尿管 妥善固定，保持引流通暢，避免牽拉，注意觀察尿液色、質、量。拔管后可因摩擦會引起第一次排尿疼痛，應鼓勵患兒排尿，并可采用熱敷膀胱，聽流水聲等措施來幫助排尿。

3.5體位及咳嗽活動 患兒術后取半臥位，以減輕傷口張力，且有利于胸腔閉式引流。在協助患兒翻身，坐起時，動作應輕柔，患兒咳嗽或深呼吸時，可用腹帶或手按住傷口，防止牽拉縫線引起傷口的疼痛。以上非藥物性護理措施使用方便，可以在沒有醫囑的情況下執行[13]。

3.6加強對護理人員的疼痛控制培訓 經研究培訓后護士對小兒疼痛相關知識的掌握情況顯著優于培訓前，患兒鎮痛措施的利用率高，術后生理功能和手術切口恢復情況恢復有明顯提高[14]。而加強對護理人員疼痛的護理記錄管理也能提高患兒的術后疼痛控制[15]。

3.7藥物止痛 先心術后早起，循環尚未穩定，應選擇對循環影響小的鎮靜劑，如嗎啡和芬太尼，可與肌松藥配合使用。芬太尼5～10Lg/（kg·h）微泵維持，鎮痛效果好，但患者會很快出現對芬太尼的藥物依賴。嗎啡作用強大，靜脈注射嗎啡15～20min起效，其對呼吸抑制較強，不能產生確切的遺忘，可用于改善患者對機械通氣的耐受性。若腸道功能恢復，可在輕度疼痛時選用水和氯醛[16]。安定為長效鎮靜劑，具有活性代謝產物等特點，因其本身及代謝產物t1/2較長，可造成長期的鎮靜作用，干擾患者脫機，對機械通氣患者并不推薦使用。咪唑安定作為短效鎮靜藥，起效快，維持時間短。布洛芬在非甾體類抗炎鎮痛藥物中，是惟一不良反應最少、安全證據最多的藥物[17]。21在臨床實際應用中，要加強長效與短效鎮靜藥的聯合用藥以達最佳治療目的。

3.8鎮痛泵的使用 準確性高，鎮痛確切[18]，但經研究術后患兒雖然使用了止痛泵持續止痛，但他們對疼痛的感受仍然普遍存在。尤其是咳嗽、翻身、起床活動都會加劇他們的疼痛感受[19]。

3.9多模式鎮痛，及早開始鎮痛，個體化鎮痛 多模式鎮痛也稱平衡鎮痛。通過綜合應用外科學、麻醉學、疼痛神經生物學、疼痛治療學的最新技術。 圍術期多模式鎮痛被看作是高效術后康復的快通道。不同鎮痛方式的聯合應用；預先鎮痛與術后鎮痛的聯合應用。多個階段、多種途經、多種藥物聯合應用的多模式鎮痛代表術后鎮痛技術的主要發展方向[20]。

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編輯/成森