腕舟骨骨折的治療現(xiàn)狀

摘要：腕舟骨骨折是腕部最常見的骨折，占腕骨骨折的71.2%[1]，約占全身骨折的2%～ 7%，多見于年輕人，兒童罕見，有以手著地摔倒史。由于舟骨血供的特殊性，骨折后近端血運(yùn)受阻，常出現(xiàn)骨折不愈合，近端壞死，后期嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。舟骨骨折的分型對(duì)決定治療方案至關(guān)重要，其主要是根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性來分型。常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。現(xiàn)就腕舟骨骨折治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腕舟骨；骨折；治療現(xiàn)狀

1 非手術(shù)治療

一般對(duì)于新傷且沒有發(fā)生移位的腕舟骨骨折，可不采用手術(shù)的方法治理，傳統(tǒng)治療方法為石膏托固定，固定時(shí)間視骨折程度而定，通常為2～3個(gè)月。臨床研究發(fā)現(xiàn)，石膏外固定對(duì)腕舟骨骨折的治療效果滿意，骨折愈合率達(dá)90%～100%，愈合時(shí)間平均為為9～12w[2]。固定體位應(yīng)選擇腕掌屈位，由于該體位呈自然體位，是關(guān)節(jié)呈最大限度的放松狀態(tài)，從而使腕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力較低，有利于骨折部位血的供應(yīng)，提高骨折愈合率[3-4]。由于腕關(guān)節(jié)常是石膏外固定早期難以提供牢固的固定，對(duì)骨折端沒有加壓的作用[5]。

2 手術(shù)治療

針對(duì)不可復(fù)位骨折、不穩(wěn)定骨折、粉碎骨折、骨折合并月骨周圍脫位或橈骨遠(yuǎn)端骨折，大多學(xué)者主張手術(shù)治療[6]。

有學(xué)者提出所有的不穩(wěn)定骨折（Herbert分型B型）一旦確診均應(yīng)早期采用手術(shù)治療[7]，不應(yīng)等到發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合后再行手術(shù)[8]，而增加創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。對(duì)于Herbert C型和D型，以及骨折后骨不連、骨壞死等，予以植骨配合固定[9]，取得較好的臨床效果，也不需二期內(nèi)將固定物取出，利于早期功能鍛煉，患者恢復(fù)快。

臨床上多采用Herbert螺釘固定，通過其兩端的不等距雙螺紋設(shè)計(jì)可產(chǎn)生良好的加壓作用，固定確切可靠。螺釘頭可埋于軟骨面下，術(shù)后允許早期活動(dòng)且不用再次取出螺釘。利用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)更有利于腕舟骨骨折患者恢復(fù)，常規(guī)的切開復(fù)位手術(shù)無論選擇掌側(cè)人路還是背側(cè)入路[10]，均會(huì)對(duì)舟骨的血運(yùn)產(chǎn)生影響，不利于骨折的愈合。目前螺釘固定多通過經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療，閉合復(fù)位經(jīng)皮固定采用骨遠(yuǎn)端橈側(cè)小切口入路[11，12]，定位準(zhǔn)確，不損傷關(guān)節(jié)面，不損傷腕舟骨腰部背側(cè)及結(jié)節(jié)部橈側(cè)進(jìn)入該骨的血管支，不需要軟組織剝離及切開關(guān)節(jié)囊，以最小的創(chuàng)傷保存了舟骨血液供應(yīng)。有學(xué)者[13]初步研究，計(jì)算機(jī)圖像處理三維重建術(shù)前計(jì)劃輔助經(jīng)皮螺釘固定治療無明顯移位的舟骨骨折，可以有效地固定舟骨骨折，可使螺釘固定更加準(zhǔn)確達(dá)到預(yù)設(shè)位置，減少了手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間，同時(shí)提高螺釘固定的牢固性。空心螺釘內(nèi)固定，應(yīng)用兩枚螺釘使骨折端均衡加壓[14]，可確保復(fù)位后維持良好對(duì)位，有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，有利于血管的滋生，更有利于成骨潛力的激化，骨端加壓縮短了骨細(xì)胞爬行的距離，加速了骨細(xì)胞增生，促進(jìn)了骨痂的生長和骨化，減少了骨折端所受的剪力，增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，可早期進(jìn)行功能活動(dòng)[15]。記憶合金釘腳固定器（MANFF）[16]的固定弧及其特殊角度的設(shè)計(jì)更有利于植骨、加壓復(fù)位與固定，避免腕關(guān)節(jié)過度背伸橈偏，腕關(guān)節(jié)行非負(fù)荷主、被動(dòng)功能鍛煉，直至骨性愈合，這一點(diǎn)優(yōu)于Herbere螺釘及空心螺釘。

克氏針在手外科的應(yīng)用經(jīng)久不衰，易于操作，靈活性好，所需的操作空間小，骨折愈合后很容易取出，即使將針尾埋于皮下，待骨折愈合后在局部開一小口即能取出，減少二次手術(shù)。詹海華等[17]采用2根克氏針交叉固定腕舟骨骨折，再用第3根克氏針固定楔形嵌入的植骨塊皮質(zhì)，固定可靠能抵抗骨折塊軸向塌陷的趨勢(shì)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越普及于臨床，鏡下手術(shù)更微創(chuàng)，對(duì)腕關(guān)節(jié)囊和韌帶的破壞小，可以多次進(jìn)行，并早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。該技術(shù)已應(yīng)用于新鮮腕舟骨骨折的治療，近年來被擴(kuò)大至腕舟骨骨不連，通過關(guān)節(jié)鏡下清除滑膜，改善腕關(guān)節(jié)的疼痛程度。去除硬化骨后，直視下先將克氏針從遠(yuǎn)端骨折塊的斷端穿人后穿出皮下，然后鏡下輔助復(fù)位舟骨，固定骨折端，這樣操作較經(jīng)皮順行閉合固定更簡單[18]，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

應(yīng)用帶血管筋膜蒂橈動(dòng)脈莖突返支骨瓣轉(zhuǎn)位治療腕舟骨骨折后缺血壞死和陳舊性腕舟骨骨折，利用有血供的活骨移植，骨瓣表層為骨皮質(zhì)，有足夠的硬度，可起到支撐和固定作用，深層為松質(zhì)骨，不斷產(chǎn)生種子細(xì)胞可與舟狀骨有效對(duì)接，直接形成骨橋，改變了傳統(tǒng)骨移植爬行替代的方式，可以給骨折部位提供活的骨細(xì)胞和誘導(dǎo)成骨細(xì)胞的產(chǎn)生[19]，為骨折部位提供了豐富的血供，能在骨折部位及缺血壞死區(qū)域提供充足的血液循環(huán)，促進(jìn)了腕舟骨的直接愈合，也為腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)[20]。對(duì)于陳舊性腕舟骨骨折，利用旋前方肌肌骨瓣進(jìn)行治療，切取骨瓣、骨折端修整、骨瓣翻轉(zhuǎn)植入、克氏針貫穿固定，均在一個(gè)術(shù)野中完成，便于操作[21]。

近排腕骨切除術(shù)或者部分腕關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于經(jīng)常使用腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的患者，且患者需要忍受輕度疼痛，有研究發(fā)現(xiàn)，該方法在臨床上效果較滿意，患者術(shù)后腕部穩(wěn)定性、腕關(guān)節(jié)功能良好[22]。

腕舟骨骨折的治療是一個(gè)復(fù)雜的工程，如何更好地提高預(yù)后，減少患者的痛苦，是值得我們每一個(gè)骨科、手外科從業(yè)者思考的問題 。

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