腦卒中后上肢功能障礙針刺療法進(jìn)展

摘要：腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)治療一直是世界性難題，而針刺在治療這一功能障礙方面既有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與療效，同時(shí)也存在一定的局限性。本文首先就目前臨床上常用的不同的針刺方法進(jìn)行歸納與總結(jié)；其次就一些局限性問(wèn)題，在發(fā)揮針刺療法優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，將有效的康復(fù)方法結(jié)合進(jìn)來(lái)一并討論，希望這種結(jié)合會(huì)更有利于手功能障礙問(wèn)題的解決。

關(guān)鍵詞：針刺療法；腦卒中；上肢功能障礙

腦卒中全球發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙所致致殘率居各類(lèi)致殘病癥首位。資料顯示，在卒中后偏癱治療中，上下肢功能的恢復(fù)往往有明顯差異[1]。上肢在皮層投射區(qū)較大，其功能恢復(fù)困難，精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)尤其緩慢，甚至停留在以屈肌痙攣為表現(xiàn)的階段，并可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活。本文將目前的針刺療法分為傳統(tǒng)針刺療法、針刺療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)和特殊針?lè)ㄈ箢?lèi)，分別進(jìn)行闡述.

1傳統(tǒng)針刺療法

1.1體針 基本選穴：肩髃、臂儒、極泉、手三里、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、列缺、尺澤。針刺手法： 手三里、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、列缺、尺澤施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；肩髃、臂儒、極泉穴用捻轉(zhuǎn)瀉法。針刺加力量訓(xùn)練可以減少卒中患肢的肌痙攣，提高運(yùn)動(dòng)功能。

1.2頭針 頭針已廣泛成為腦卒中治療的方法之一。研究表明，頭針能有效改善動(dòng)脈硬化，降低血液粘稠度，促進(jìn)腦動(dòng)脈血液循環(huán)，改善上肢肌電活動(dòng)，提高患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能[2]。頭針能改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分，與西藥相比效率更高。

1.3腹針 薄氏腹針療法認(rèn)為腹部有一個(gè)酷似神龜?shù)娜⒂跋瘢瘁槾谈共窟_(dá)到治療肢體的療效[3]。腹針對(duì)患者癱瘓肢體功能改善有重要意義。

2針刺療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)

2.1 針刺療法結(jié)合功能訓(xùn)練 王偉敦[4]等采用針灸結(jié)合功能訓(xùn)練治療卒中，結(jié)果顯示患者不僅運(yùn)動(dòng)功能得到提高，還降低了卒中患者康復(fù)期病變心理等并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。這種綜合治療在降低張力，預(yù)防、改善異常運(yùn)動(dòng)模式，提高患者ADL上有良好的優(yōu)勢(shì)。

2.2 針刺療法結(jié)合本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF） PNF是利用牽張、牽引、關(guān)節(jié)擠壓和施加阻力等本體刺激，應(yīng)用螺旋對(duì)角模式來(lái)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的療法，現(xiàn)已成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中常用的康復(fù)方法[5]，但與針灸合用卻少見(jiàn)報(bào)道。

2.3 針刺療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法 運(yùn)動(dòng)想象療法是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的。周冰[6]等將傳統(tǒng)針刺療法結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法治療卒中致上肢功能障礙患者72例，治療后患者FMA及上肢動(dòng)作研究量表（ARAT）指數(shù)明顯提高。

2.4 電針結(jié)合屈伸交替低頻電治療 張然[7]選擇卒中后上肢功能障礙患者60例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)電針治療；實(shí)驗(yàn)組加用屈伸交替低頻電治療。分別于治療前、后采集患者腕部、肘部活動(dòng)時(shí)相應(yīng)主動(dòng)肌的表面肌電信號(hào)（sEMG），積分肌電值（IEMG）、最大值（MAX），記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、上肢FMA評(píng)分、ADL評(píng)分，并應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（CSS）判定不同治療方法的臨床療效。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在提高患側(cè)上肢肌力、ROM，改善患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.5頭穴長(zhǎng)時(shí)留針結(jié)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法 焦建凱[8]等將40例偏癱所致上肢功能障礙患者隨機(jī)分為兩組各20例，治療組實(shí)施頭穴長(zhǎng)時(shí)間留針療法和強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組僅采用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，3w為1療程。結(jié)果表明治療組可在短期內(nèi)改善卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患側(cè)上肢靈活性和ADL能力。

3 特殊針?lè)?/p>

3.1 溫針經(jīng)筋刺法 針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，可以改善筋結(jié)點(diǎn)局部氣血運(yùn)行，促進(jìn)損傷修復(fù)。現(xiàn)代熱傳學(xué)研究證實(shí)，溫針的熱量主要沿針體傳遞，快速傳至組織深處，向四周擴(kuò)散[9]，其溫煦作用更直接、更持久。兩者結(jié)合可更為有效地舒緩經(jīng)筋拘急，緩解疼痛。

3.2針刀 卒中痙攣期，患肢肌張力顯著增高，臨床表現(xiàn)為特異的運(yùn)動(dòng)模式，阻礙功能康復(fù)。此期主要目標(biāo)為降低患肢肌張力，緩解痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)。

4 討論

目前，運(yùn)用針刺療法治療卒中后上肢功能障礙的臨床應(yīng)用還存在一些缺陷與問(wèn)題：①，針刺方法多從針?lè)ㄉ献兓谶\(yùn)針手法上涉及較少；②在立法上多注重整體治療，辨證取穴寥寥無(wú)幾；③選取穴位固定，缺少對(duì)針灸療法的發(fā)展與應(yīng)用；④缺少大樣本的臨床研究，療效不確定。本人建議如下。

4.1根據(jù)病程的不同選取穴位 卒中偏癱急性期，患肢主要表現(xiàn)為軟癱，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能，可選取一些針刺的基本穴位如手三里、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷等，促使患肢出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。隨著患肢功能的改善，肌張力開(kāi)始增高，甚至出現(xiàn)痙攣、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等，影響分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，此期的主要目的是抑制痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)。取穴應(yīng)該以上肢屈肌拮抗肌群穴（伸肌群穴）為主，如肩髃、極泉、尺澤、合谷、外關(guān)等[10]。

4.2因人取穴與運(yùn)針手法的改變 中醫(yī)注重“辨證施治”、“因人制宜”，需根據(jù)患者的體質(zhì)與疾病分型的不同選定針刺穴位。且中醫(yī)講究“補(bǔ)虛瀉實(shí)”，運(yùn)針時(shí)需采用不同的補(bǔ)瀉手法。如蘇曉梅[11]將卒中患者分為9類(lèi)，辨證施針：①風(fēng)痰瘀阻者，取風(fēng)門(mén)、豐隆等穴；②痰熱腑實(shí)者，取合谷、大腸俞等穴；③氣虛痰阻者，取氣海、膻中等穴；④熱邪壅盛者，取風(fēng)池、大椎等穴；⑤氣血兩虛者，取氣海、膻中等穴；⑥腎陰虛者，取太溪、三陰交等穴；⑦腎陽(yáng)虛者，取腎俞、命門(mén)等穴；⑧風(fēng)痰火亢者，取太沖、行間等穴；⑨肝腎陰虛者，取曲泉、腎俞等穴。針刺單側(cè)肢體，施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，效果顯著。

4.3 敢于打破常規(guī)，在繼承的基礎(chǔ)上發(fā)展針灸療法 傳統(tǒng)針刺療法在卒中患側(cè)取穴，而羅仙宏[12]等通過(guò)臨床研究與隨機(jī)選擇的106例急性缺血性腦卒中患者的MRI證實(shí)，在健側(cè)選穴進(jìn)行針刺治療在提高神經(jīng)功能恢復(fù)、提高ADL和肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方面可能比傳統(tǒng)的針灸治療更有效。

4.4 采取綜合的治療方法 針灸結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)療法治療腦卒中已成為一種趨勢(shì)。針灸主要調(diào)節(jié)神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的釋放，改善腦微循環(huán)、新陳代謝、神經(jīng)元的活動(dòng)和特定腦區(qū)的功能，抑制缺血后炎癥反應(yīng)，刺激神經(jīng)和血管生成，進(jìn)而影響神經(jīng)的可塑性，提高癱瘓上肢的運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力；康復(fù)訓(xùn)練使大腦接受外周傳入的信息和向外周傳出的沖動(dòng)增多，加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)大腦皮質(zhì)在受損后功能重建以及神經(jīng)系統(tǒng)功能再塑。針灸與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合，達(dá)到效果增強(qiáng)和維持的目的。

4.5 針灸療效的確定 目前關(guān)于針灸治療腦卒中的有效性和安全性，至少有9個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，然而其結(jié)果是不確定的。如張建宏[13]等的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，理療結(jié)合針灸的治療效果并不優(yōu)于單獨(dú)理療，針灸對(duì)于缺血性腦卒中患者的療效甚至不如理療。因此總結(jié)出一套療效確定的治療方案具有重大的臨床意義。加強(qiáng)針灸作用機(jī)理的現(xiàn)代化研究、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本臨床試驗(yàn)等是必不可少的。

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編輯/馮焱