從手術知情告知論醫學生的法律教育

摘要：目前醫療糾紛頻發，手術知情告知作為醫患溝通的重要環節，是判斷醫療機構是否依法、正確履行告知義務的法律證據。為避免因違反手術告知義務的法律規定，或者沒有正確履行手術告知義務，引發醫患糾紛及訴訟不利后果，應在醫學生的培養階段即使其明確手術知情告知義務的法律規定、告知范圍及相關細節要點，并不斷進行培訓實踐，對提高法律意識，保護患者知情權、提高業務技能水平具有重要意義。

關鍵詞：手術知情告知；醫療糾紛防范；告知義務；醫學教育

醫療活動的實踐證明，患方在不具備醫學專業知識的前提下，總以醫療機構的手術知情告知內容，來衡量手術并發癥或者手術造成的損害結果，以依法獲得的客觀病歷-手術知情同意書這個法定證據，指控醫療機構違反告知義務、侵犯患方知情權，而產生醫療糾紛或者民事賠償訴訟；另一方面，醫務人員對于手術知情告知內容及書寫的輕視，甚至事后偽造病歷或者不按照《病歷書寫基本規范》第6、8條的要求正確修改病歷，又給患方指控醫療機構提供了便利和證據。患方可以直接引用相關醫療衛生管理法規、規章、規范、規定及《民法通則》、《侵權責任法》、最高人民法院《關于民事訴訟證據若干問題的規定》、地方性法規等規定，指控醫療機構違反告知義務使患方未能行使選擇權，以致造成了損害結果，要求醫療機構承擔相應民事賠償責任。因此，醫療機構應當規范術前、術中、術后告知及其手術知情同意書書寫，并對醫學生就手術知情告知進行相關法律教育和實踐，使之明確其法律意義。

1 加強學生對手術告知義務法律規定的學習

《侵權責任法》第55條規定\"醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任\"。此外，《執業醫師法》第26、37條、《醫療事故處理條例》第11、56條、《醫療機構管理條例》第25、33條、《醫療機構管理條例實施細則》第62、88條、《病歷書寫基本規范》第10、24條、《醫師外出會診管理暫行規定》第4、11、20條等均規定，醫療機構應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等告知患方。北京市高級人民法院《關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）的通知》第38、39條等地方性法規規定：\"有下列情形之一，應認定醫療機構未盡到告知義務：①對患者施行手術、特殊檢查、特殊治療，醫務人員未告知醫療風險和替代醫療方案并取得患者或者其近親屬同意；②醫務人員未向患者告知，導致患者在使用醫療產品方面出現錯誤；③醫務人員未向患者告知，導致患者在進行功能恢復鍛煉等方面出現錯誤；④對患者施行其他可能產生嚴重不良后果的診療活動，未告知醫療風險。未盡告知義務，損害患者生命權、健康權、身體權等人身及財產權利的，醫療機構應當承擔侵權責任\"。

根據上述法律、法規等規定，醫療機構在對患者實施手術前，必須在手術知情同意書中全面、完整、充分、正確地向患方告知病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等，并同時取得患方書面簽字同意，妥善保管患方簽字確認的手術知情同意書[1]，防止發生醫療糾紛或者患方起訴醫療機構時醫療機構舉證不能的不利局面或敗訴后果。在對醫學生的培養過程當中，即應重視和強調手術知情告知的法律意義，使其樹立對手術知情告知較為全面的法律意識及嚴謹的態度。

2 使學生明確手術知情告知的范圍

根據上述關于醫療機構告知義務的規定，回顧全國醫療糾紛案例及醫療訴訟反饋信息，術前醫療機構向患方告知的病情應當包括診斷，診斷依據，病情程度和疾病轉歸等；術前醫療機構向患方告知的醫療措施應當包括手術與非手術治療的利弊比較[2]，術前準備情況，手術指征，手術條件，手術時機，術式、手術方案、手術名稱，手術者資質情況，術中可能變更事項（含術者變更），患方授權緊急情況或搶救時醫療機構可行使的權利內容范圍，術中冰凍切片及術后常規病理檢驗的病變確認方法，術中會診或請上級醫師共同手術，放棄手術等[3]；術前醫療機構向患方告知的醫療風險應當包括術中、術后近遠期并發癥種類及其嚴重殘疾或死亡后果，再次手術治療，其他不可預見或者不能防范的嚴重殘疾或死亡后果等[4]。

在對醫學生的實習培訓過程中，應使學生明確上述手術知情告知的范圍，加強對學生醫患溝通意識的培養和培訓，使其重視手術知情告知的意義及重要性，避免產生消極被動態度，并且應積極調動學生的積極性，共同思考與探討手術知情告知是否還存在疏漏之處，在積極完善的過程中加深對疾病的理解、提高醫患溝通的能力，同時，也有利于學生在日后的實踐過程中能夠充分履行告知義務，尊重和保護患者的知情權。

3 使學生注意避免履行手術告知義務時的常見錯誤

醫務人員履行手術告知義務時易發生以下情形而產生醫療糾紛：①無手術知情同意書而實施手術。此種情況包括未及時簽署手術知情同意書，抱有僥幸心理術后補救，或向患者隱瞞病情而實施手術；②手術知情同意書中向患方告知手術并發癥不全面。如對某患者實施腹腔臟器摘除術，術后患者出現心肌梗死，經查手術知情同意書告知事項，醫療機構漏向患方告知手術可能心腦血管意外并發癥，由此產生醫療糾紛；③手術知情同意書中漏告手術可能造成的某嚴重后果。如某患者實施脊柱手術，術后患者出現完全性截癱，對查手術知情同意書醫療機構已告知有損傷脊髓可能，但是沒有告知有截癱的嚴重損害結果，患方遂以醫療機構未告知截癱風險為由起訴醫療機構；④術中變更手術知情同意書中患方已簽字同意的術式、手術方案、手術名稱等內容，未及時取得患方簽字同意而實施手術。若發生損害后果，患方可能會以醫療機構未告知、擅自變更術式導致患者損害后果為由提起訴訟[5]。⑤術中發現新病變未告知患方而擅自摘除病變器官。如對某患者實施其已簽字同意的右側卵巢囊腫摘除術，但醫方于術中發現雙側卵巢囊腫及多發性子宮肌瘤并摘除雙側卵巢及子宮，術后告知患方已摘除雙側卵巢及子宮，術后患者發現右側卵巢囊腫未摘除并于術后十余天再次手術摘除右側卵巢囊腫，同時病檢回報左側卵巢正常，患方遂以醫療機構違反告知義務、欺騙患方并再次手術為由產生糾紛[4]。

同時，應注意手術告知的其他一些細節，如告知形式（必須書面并經患方簽字確認），告知時間（包括術前預見告知、術中變更告知、術后病情告知），告知內容書寫位置（只能位于手術知情同意書或者專門的知情告知書中，不能以主觀病歷中告知內容代替知情同意書）等。

4 結語

結合大部分醫學院校的教學特點，對人文教學和醫患溝通的培訓尚重視不夠，且較為薄弱。在實習階段，一方面，由于教師隊伍素質不一，甚至少數帶教教師自身修養、業務水平及溝通能力有限，醫患關系緊張；另一方面，帶教教師往往只注重專業知識的傳授，使得實習學生的醫療安全意識及對知情告知的法律規定等認識模糊。在對實習生知情告知能力的測評[6]中發現，學生對此方面的知識與技能興趣較高，但能力明顯薄弱，這與教學中教師與學生的交流多以教師為主導，灌輸式教學方式有關。因此，可借鑒國外醫學生培養模式，采用書面教學、專題講座、專題討論、角色模擬和經驗交流相結合的方式[7]。在教學過程中，可利用模擬患者對學生進行實踐訓練；在實習過程中，帶教教師應重視醫患溝通，言傳身教，并給予學生適當的機會進行實踐。實踐后教師應進一步分析總結，使學生在有了切身體驗后，能夠不斷完善欠缺之處。

參考文獻：

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[7]王勁，戴肖黎.美國醫學生醫患溝通能力的培養及啟迪[J].全科醫學臨床與教育，2005，3（3）：166-167.編輯/哈濤