氯氨酮相關性膀胱炎的研究進展

摘要：氯氨酮相關性膀胱炎發現時間較晚，但基礎研究較豐富，臨床特點基本明確，尚無特異性檢查診斷方法，診斷更依賴于醫生自身經驗、技術水平，診斷應與性病、間質性膀胱相鑒別。氯氨酮相關性膀胱炎發病可能與膀胱粘膜受損、微循環障礙、免疫受體激活有關，該病的治療方法主要包括戒氯胺酮、藥物治療、行為干預、膀胱內治療、手術治療，治療應堅持個體化原則，聯合多種方法、協調增效，加強隨訪。

關鍵詞：氯胺酮；膀胱炎；研究進展；影像學標準

氯胺酮（Ketamine，K）屬苯環己哌啶衍生物，俗稱K粉，主要用于兒童外科手術、動脈實驗麻醉誘導，近年來開始應用于鎮痛與頑固性癌痛姑息治療。氯胺酮因致幻作用，還常被作為毒品替代品，濫用氯胺酮患者較多。氯胺酮半衰期約為2～3h，可經肝轉化為甲氯胺酮，后逐步代謝為無活性化合物，經腎代謝以尿液排出體外。氯胺酮濫用可致泌尿系統損害，氯胺酮相關性膀胱炎是最常見的并發癥類型之一，本次研究就該病研究現狀進行概述。

1 氯胺酮相關性膀胱炎臨床特點與檢查診斷

流行病學調查顯示，氯胺酮相關性膀胱炎具有以下特征：①多見于青年男性，20～30歲青年人發病率相對較高，多與長期濫用氯胺酮有關，持續時間在1～3年，日用量在3～4g者居多；②患者以嚴重尿頻、尿急、尿糖等下尿路癥狀為主要表現，或伴有血尿、夜尿增多、尿失禁；③鏡檢可見膀胱三角區附近粘膜病理變化，以毛細血管擴張所致充血、紅腫為主，膀胱內可見絮狀白色壞死物質，部分可見膀胱粘膜片狀壞死；④尿動力學檢測膀胱高度敏感，逼尿肌活動劇烈，最大尿流率下降；⑤影像學檢查，可見輸尿管不同程度擴張、增厚、硬化，膀胱攣縮，膀胱壁不同程度、片狀增厚；⑥病理檢查，細胞學檢查可見壞死粘膜上皮細胞，淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞等細胞浸潤，肉芽組織生長；⑦血常規基本正常，少部分患者尿常規顯示白細胞陽性，未合并尿路感染；⑧無明顯的肝腎功能異常，少數病情較重者可能出現腎功能不全。

肖遠松等分析收治的85例氯胺酮相關性膀胱炎，進行臨床特點分析顯示患者以下尿路刺激癥狀為主要臨床表現，膀胱粘膜出現潰瘍性改變，認為診斷依賴于病史與臨床檢查，無特異性診斷方法[1]。考慮到多數氯胺酮相關性膀胱炎患者為自身隱私考慮，在發病早期就診者少，關于該病早期臨床特點研究較少，多數患者就診時病程已近5～6年，今后研究應集中在早期篩查、確診，有助于明確發病機制。

羅玉琴等分析14例氯胺酮相關性膀胱炎尿動力檢查結果，顯示患者儲尿期膀胱感覺過敏、小容量膀胱、不穩定或伴低順應性膀胱，且排尿去逼尿肌收縮能力下降，其認為對此類患者開展尿動力學檢查，應強調速度，減輕患者不適以保障圖像質量，必要時可給予麻醉，置管插管時可適當略深入1～2cm，檢查后可飲水2000ml起到自然沖洗膀胱作用[2]。

2 氯胺酮相關性膀胱炎發病機制

2.1損害膀胱粘膜 氯胺酮分解物及原化合物均經腎臟代謝經尿液排出體外，其代謝產物往往具有氯胺酮相同、相似的活性，其中約有90%產物是水溶性可經尿液排出，但若濫用，可致尿液中代謝物濃度升高，尿液對膀胱上皮細胞、間質細胞刺激程度加大，造成直接損害，破壞膀胱內細胞屏障，致使氯胺酮及其代謝產物對膀胱肌細胞造成損害，逼近膀胱深部組織，當氯胺酮及其代謝產物滲透入肌層后，刺激神經纖維，引起慢性炎癥反應，最終引發粘膜水腫、纖維化，嚴重者可出現逼尿肌損傷、膀胱痙攣，引發一系列尿頻、尿急、尿失禁甚至血尿等癥狀表現[3]。Yeung等構建了氯胺酮相關性膀胱炎動物模型，結果顯示模型小鼠腎小球、腎小管周圍及周圍單核細胞出現廣泛炎性浸潤，膀胱上皮細胞層數由4～5層變為1～2層，膀胱肌神經纖維分布由密集變為系數，纖維受損嚴重。

2.2激活免疫反應、引發慢性炎癥改變 氯胺酮及其代謝產物還可能激發機體自身膀胱尿路上皮及粘膜下自我免疫反應，引發非特異性間質性炎癥，激活補體系統，擴張膀胱血管，致炎細胞浸潤，引發內源性活性物質釋放，引起慢性炎癥改變、細胞毒性，損傷尿路上皮細胞。

2.3微循環障礙 高濃度氯胺酮與氯胺酮代謝產物還可損害膀胱毛細血管，損傷血管病，致血管變性、僵硬、彈性下降，引起廣泛性微循環障礙，加速細胞壞死。Chen等研究顯示，氯胺酮可影響血管內皮細胞一氧化氮合酶表達、細胞內鈣含量，致血管收縮障礙，還可誘導細胞凋亡[4]。鏡下檢驗發現，氯胺酮相關性膀胱炎患者膀胱內新生血管增多，但總體數量下降[5]。

2.4感染 極少數氯胺酮相關性膀胱炎患者可能出現感染，但采用抗生素對癥治療療效多較差，提示感染可能并非疾病主要病機。

3 治療

3.1常規治療 氯胺酮相關性膀胱炎被發現較晚，直徑不過7～8年時間。絕大多數學者認為，停用氯胺酮后，多數患者血尿等嚴重泌尿系統癥狀可得到不同程度緩解，療效與患者服用時間、濫用劑量水平有關，病程越長、服用劑量越多了療效越差，反之療效越好，目前多數就診者病程較長、癥狀較重，是否可通過停藥緩解輕度癥狀尚無明確定論。根據膀胱炎發病機制，采用抗生素、膽堿能受體阻滯劑等藥物治療也可獲得一定療效，一般來說臨床上注重早治療、早干預，同時積極防治并發癥。許多學者以戊聚硫鈉治療氯胺酮膀胱炎，也可起到一定療效。此外，考慮患者濫用氯胺酮患者還可能伴有抑郁、焦慮等精神與心理癥狀表現，除停止濫用氯胺酮，給予基礎藥物治療外，還應做好健康教育、抗抑郁治療，增強患者依從性，起到協同增效作用。

3.2膀胱內治療與手術治療 灌注治療通過將藥物直接作用于膀胱處，提高局部藥物濃度，增強藥物滲透性，可增進療效。顏江云等膀胱水擴張聯合利多卡因20ml+肝素鈉3萬U+慶大霉素16萬U+碳酸氫鈉10ml灌注膀胱治療氯胺酮相關性膀胱炎，同時聯合高質量護理，結果顯示痊愈者8例，2例患者3個月后癥狀反復，經二次手術治療明顯好轉[6]。姜少軍等膀胱內注射肉毒素E治療氯胺酮相關性膀胱功能障礙6例，結果顯示患者4w后排尿次數、夜間排尿次數下降，尿量上升，OABSS評分下降，尿糖、膀胱區疼痛、血尿癥狀也明顯改善，且無副作用，提示該法短期療效較顯著，但其長期療效尚有待隨訪研究[7]。

4 小結

氯氨酮相關性膀胱炎發現時間較晚，尚無明確的診斷、治療標準，醫師應積極積累經驗，對于有吸食K粉者就診，應考慮氯氨酮相關性膀胱炎可能，善用影像學技術，結合臨床表現確診，采用綜合化個體治療，做好后期隨訪，防治復發。

參考文獻：

[1]肖遠松，王尉，曾京華，等.氯胺酮相關性膀胱炎臨床特點分析[J].中國現代醫學雜志，2013，23（7）：61-63.

[2]羅玉琴，魏輝，黃小佳，等.氯胺酮相關性膀胱炎的尿動力檢查及分析[J].臨床泌尿外科雜志，2013，28（11）：845-846.

[3]張克云.氯胺酮（K粉）相關性膀胱炎的CT表現[J].臨床放射學雜志，2011，30（3）：378-379.

[4]黃亮，唐正嚴，李東杰，等.氯胺酮誘導人膀胱SV-HUC-1細胞凋亡的實驗研究[J].中南大學學報，2014，38（7）：703-705.

[5]易小春，吳天鵬.氯胺酮相關性泌尿系統損害研究進展[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27（6）：477-478.

[6]顏江云，蘇曉萍，林惠玲.膀胱水擴張聯合藥物治療氯胺酮相關性膀胱炎的護理[J].中國校醫，2014，28（8）：619-620.

[7]姜少軍，謝克基，蔡岳斌，等.膀胱內注射肉毒素A治療氯胺酮相關性膀胱功能障礙[J].第三軍醫大學學報，2012，34（11）：1120-1121.

編輯/哈濤