血液灌流聯(lián)合血液濾過救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果觀察

摘要：目的 探討血液灌流聯(lián)合血液濾過治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效。方法 98例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者分為治療組和對照組，均給予常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉、輸液及氯磷定、阿托品治療，治療組給予床邊血液濾過聯(lián)合血液灌流。結(jié)果 治療組血膽堿酯酶恢復(fù)時間，昏迷時間，中間綜合征發(fā)生率，治愈率與對照組相比有顯著性差異（P<0.05，P<0.01）。結(jié)論 血液濾過聯(lián)合血液灌流能迅速清除體內(nèi)毒物，維持內(nèi)環(huán)境平衡，明顯縮短病程，減少并發(fā)癥，提高重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率。

關(guān)鍵詞：血液濾過；血液灌流；重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是臨床急危重癥，并發(fā)癥多，病死率高。近年來雖然由于肟類復(fù)能劑的早期足量使用和阿托品的合理應(yīng)用，AOPP的搶救成功率已明顯提高，但其死亡率仍高達(dá)26.2%[1]。我院自2010年開展床邊血液灌流（HP）聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）療法，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將2008年1月～2012年12月收至治的98例重度AOPP患者（均為口服中毒）分為治療組與對照組，治療組50例，男13例，女37例，年齡17～55歲，平均（31.43±8.77）歲，治療前均昏迷，呼吸衰竭41例。對照組48例，男16例，女32例，年齡17～62歲，平均（34.67±7.38）歲，治療前均昏迷，呼吸衰竭43例。兩組病例均符合有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且中毒前均無心，肺，肝，腎，腦等臟器疾病史，兩組年齡，性別，服毒劑量，中毒時間，中毒程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法和護(hù)理

1.2.1方法 兩組患者均予以全自動洗胃機(jī)徹底洗胃，導(dǎo)瀉，輸液，利尿，早期足量使用氯磷定，適量使用阿托品等常規(guī)治療，呼吸衰竭者給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。治療組在上述治療措施的基礎(chǔ)上盡早行床邊血液灌流聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療，應(yīng)用百特公司的AQUARIUS血液濾過機(jī)，AN69血濾器，健帆HA230樹脂血液灌流器。血液灌流器串聯(lián)在血濾器前面，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置入單針雙腔導(dǎo)管建立臨時性體外循環(huán)，應(yīng)用0.05 mg/ml肝素溶液預(yù)沖管路，循環(huán)5～10 min后連接患者，首劑肝素用量為0.5～1 mg/kg，此后用1 mg/ml肝素溶液以5～8 ml/h持續(xù)微量泵入，血流速度150～200 ml/min，后稀釋3000 ml/h，血液灌流持續(xù)時間為2～3 h，CVVH持續(xù)20～30 h。

1.2.2護(hù)理 兩組病例在治療過程中嚴(yán)密觀察生命體征及神志變化，瞳孔反應(yīng)等，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給與藥物治療。治療組行HP+CVVH過程中每4～6 h查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血時間及活化部分凝血酶原時間（APTT）。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整置換液配方和肝素用量，一般保持APTT為正常值的1.5～2倍為宜。注意保持管道通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫落。因肝素的應(yīng)用會引起出血和血小板減少，應(yīng)注意觀察有無出血傾向，必要時輸入血小板或血漿。若血壓明顯下降，應(yīng)立即減慢血流速度，去枕平臥，使用升壓藥，擴(kuò)充血容量，如補(bǔ)液及輸血等。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組病例的治愈率、中間綜合征發(fā)生率、昏迷時間、全血膽堿酯酶恢復(fù)時間進(jìn)行監(jiān)測對比，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療組與對照組相比較 治愈率提高（χ2=3.76，P<0.05）中間綜合征發(fā)生率降低（χ2=41.03，P<0.01），見表1。昏迷時間、膽堿酯酶恢復(fù)時間明顯縮短（t=2.36，P<0.05；t=6.23，P<0.01），見表2。

2.2不良反應(yīng)與并發(fā)癥 治療組在行CVVH+HP過程中出現(xiàn)低血壓1例，經(jīng)加快輸液速度后恢復(fù)，出現(xiàn)肉眼血尿1例，經(jīng)停用肝素，使用止血藥物后好轉(zhuǎn)，3例出現(xiàn)早期凝血現(xiàn)象，經(jīng)加大肝素用量，增大血液流速等處理后完成治療。

3討論

3.1血液灌流是通過建立體外循環(huán)，把患者血液引入裝有活性炭或樹脂等吸附劑的灌流器中，吸附其中的有毒物質(zhì)，從而達(dá)到血液凈化的目的[3]。有機(jī)磷農(nóng)藥具有脂溶性，分子量大且易與血漿蛋白結(jié)合的特性，是血液灌流的適應(yīng)征。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后可造成多個臟器損害，并激活免疫活性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等而誘發(fā)炎癥反應(yīng)[4]。破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，出現(xiàn)嚴(yán)重酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。CVVH可持續(xù)、緩慢清除毒物，維持及替代重要臟器的功能，特別是腎臟功能，維持正常內(nèi)環(huán)境的平衡。本組結(jié)果表明，應(yīng)用CVVH+HP技術(shù)治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，療效顯著，可明顯縮短昏迷時間，減少中間綜合征的發(fā)生，提高治愈率。

3.2應(yīng)用該技術(shù)時應(yīng)注意以下問題 ①嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，有嚴(yán)重休克時應(yīng)先抗休克治療。②由于樹脂血液灌流器的吸附作用是非選擇性的，在清除毒物的同時，對阿托品等藥物也有吸附作用，而造成阿托品用量不足，應(yīng)及時調(diào)整阿托品用量，防止阿托品用量不足或過量。③血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的病理生理的改變，中毒時一定要使用特異性的解毒藥[5]。因此綜合治療也是搶救成功的關(guān)鍵，不能忽視。

參考文獻(xiàn)：

[1]田英平，石漢文，霍淑花，等.急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒42例分析[J].臨床薈萃，2000，15（20）：935-939.

[2]葉任高，內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：955.

[3]苑鑫，何妖忠.血液灌流在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒方面的應(yīng)用[J].軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊，2005，29（4）：393-395.

[4]劉海英，侯景玉，王吉壽，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血液中性粒細(xì)胞毒性的變化[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（6）：557-558.

[5]林惠鳳，實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005，10：176.

編輯/肖慧