有創機械通氣聯合枸櫞酸舒芬太尼治療胸部創傷合并ARDS的臨床觀察

摘要：目的 探討胸部創傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的臨床治療方法。方法 分析我院重癥監護室胸部創傷合并ARDS38例患者，應用有創機械通氣聯合枸櫞酸舒芬太尼鎮痛鎮靜治療，將治療前，治療48h主要生理參數進行比較，分析探討患者的治療效果。結果 38例患者中5例死亡，其余患者均明顯好轉，有效率為86.8%。機械通氣治療48h后，臨床癥狀明顯緩解，心率，呼吸，動脈氧分壓及氧合指數較治療前明顯改善，胸腔閉式引流量較治療前減少，治療前后比較有統計學意義（P<0.05）。結論 胸部創傷合并ARDS患者在及時給予有創機械通氣聯合枸櫞酸舒芬太尼鎮靜鎮痛療效顯著。

關鍵詞：有創機械通氣；枸櫞酸舒芬太尼；ARDS

急性呼吸窘迫（ARDS）是胸部創傷或以胸部創傷為主的復合傷的嚴重并發癥，是以肺部彌漫性損傷為基礎，以進行性呼吸窘迫，難治性低氧血癥為臨床表現的急性呼吸衰竭[1]。起病急，病情變化快，死亡率高達56%～76%[2]。早期診斷和準確處理是降低ARDS病死率的重要手段。回顧我院重癥監護病房2011年1月～2014年6月收治的胸部外傷合并ARDS患者38例，應用有創機械通氣聯合枸櫞酸舒芬太尼鎮靜鎮痛治療，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組38例胸部創傷并發ARDS 患者 均根據歐美ARDS專題分會于1992年提出的ARDS相關診斷標準確診，其中男25例，女13例，年齡17～68歲，平均（37.2±10.6）歲，其中車禍致傷25例，高處墜落傷7例，銳器傷2例，擠壓傷4例；38例患者中雙側肋骨骨折21例，連枷胸15例，合并胸骨骨折4例，肩胛骨骨折3例，合并骨盆，腰椎骨折4例，合并腹腔臟器破裂9例，四肢多發骨折11例，伴有失血性休克13例，行雙側胸腔閉式引流9例，單側胸腔閉式引流25例，開胸手術治療4例，合并四肢骨折及腹腔臟器破裂均被有效處理，合并重型顱腦損傷的未列入統計。

1.2方法

1.2.1早期診斷 一般情況下，ADRS表現為嚴重的呼吸困難。因此，需要排除心臟、大支氣管、大血管等損傷所影響的呼吸和循環功能。胸部創傷如血氣胸、褳枷胸等處理后經面罩吸氧仍不能夠糾正的低氧血癥，經血氣分析顯示血氧飽和度SpO2<90%血氧分壓 PaO2<60mmHg，PaO2/吸入氧濃度（FiO2）<200mmHg。

1.2.2一般治療 ①肋骨骨折予以胸帶加壓外固定；②使用抗生素預防感染；③常規激素治療；④補充血容量逆轉休克。

1.2.3呼吸機聯合枸櫞酸舒芬太尼治療 呼吸機模式采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓（PEEP）模式，參數設置為潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～15次/min，吸氧濃度40%～60%，根據患者病情變化調整，PEEP從5cmH2O開始逐漸升高，最大15 cmH2O，以維持PaO2≥60mmHg，血氧飽和度（SaO2）≥90%。枸櫞酸舒芬太尼注射液在使用機械通氣的同時先予以鹽水稀釋后10μg靜脈注射，后予以約 2μg/h持續靜脈泵入，同時視煩躁程度適當調節，以達到能夠安靜入睡，能輕易喚醒的程度為準，鎮靜時間多在12～72h，病情好轉后及時停用。

1.3觀察指標 觀察治療前與48h，以下各項指標：①呼吸，血壓，心率，胸腔閉式引流量；②血氣分析指標。

1.4統計學方法 采用PEMS3.1統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療效果，38例患者治愈33例，死亡5例，其中因多器官功能衰竭死亡2例，呼吸機性肺炎死亡1例，失血性休克死亡2例。機械通氣時間5～16d，平均（7.5±4.2）d。

2.2械通氣治療前、治療48 h后呼吸，血壓，心率，胸腔閉式引流量指標變化見表1。血氣分析PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較見表2。機械通氣48 h后呼吸，血壓，心率明顯好轉，胸腔閉式引流量顯著減少。血氣分析PaO2和PaO2/FiO2改善優于治療前（P<0或P<0.01），差異均有統計學意義。

3 討論

胸部創傷患者常合并胸部多根肋骨骨折，此時局部胸壁發生軟化，常出現反常呼吸運動，肺實質受擠壓導致毛細血管或廣泛肺泡破裂而致肺出血 、肺實質和肺間質水腫，這些病理改變使挫傷肺的氧彌散和通氣功能障礙，出現呼吸困難及頑固性低氧血癥，多傷后24h內發展為ARDS[3]。ARDS治療最有效的手段是呼吸機機械通氣治療，確診后應及早進行機械通氣， 改善低氧血癥是治療關鍵。機械通氣可起到內固定胸壁的作用，糾正反常呼吸，同時減輕肺挫傷患者的肺水腫，促進不張肺的膨脹，保持充分的肺通氣和換氣功能，糾正血流 通氣比例失調 ，進而改善肺挫傷患者的低氧。本組患者選擇同步間歇指令通氣模式 ，采用容量控制，早期吸入純氧，待呼吸衰竭改善后緩慢下調呼吸末正壓、FiO2、呼吸頻率，逐步過渡為壓力支持方式，視患者病情予試脫機。在機械通氣48h后患者呼吸，心率基本達到正常水平，化驗血氣分析pH值、PO2、PCO2、氧合指數均得以明顯改善，與機械通氣前的差異有學意義（P值分別<0.05、0.01）。鎮痛劑在重癥監護病房的應用較為廣泛，尤其對于多發復合傷患者給予適當的鎮痛鎮靜治療是有益的，也是必需的[4]。枸櫞酸舒芬太尼是阿片類麻醉性鎮痛藥，結構與作用類似芬太尼[5]。其鎮痛強度為芬太尼的10倍。當使用劑量達到>18μg/kg時，可導致深度鎮痛及麻醉作用，起效快，用作麻醉輔助用藥或全靜脈麻醉用藥，與其他阿片類鎮痛藥相比，本品起效更為迅速，作用持續時間取決于靜脈輸注速度，鎮痛作用的消失也較快，適合于術后鎮痛[6]。枸櫞酸舒芬太尼能快速通過血腦屏障并作用于中樞神經系統，具有鎮痛起效快、強度大，發生延遲性呼吸抑制可能性小，鎮痛作用持續時間長的特點，應用于急性創傷后的鎮痛治療，效果良好。通過鎮痛鎮靜治療可以提高患者的舒適程度，減輕創傷應激反應，控制躁動或譫妄狀態，便于進行特殊的治療操作，解除焦慮和恐懼，以達到充分的監護和減少人機對抗這一目的。本組病例在機械通氣治療中，經適度鎮痛鎮靜治療，使人機對抗減少，能盡快糾正低氧血癥、減輕肺水腫，減少胸腔閉式引流出血，進而穩定生命體征，效果顯著，值得臨床推廣。

參考文獻：

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編輯/成森